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2022年11月21日,北大國發(fā)院承澤論壇第9期“中國的健康老齡化之路：北京大學-柳葉刀重大報告”發(fā)布會暨研討會如期舉行。

本文根據(jù)中國社會科學院經濟研究所研究員、中國社會科學院大學經濟學院教授王震的演講整理。

由北大國發(fā)院趙耀輝教授領銜和《柳葉刀》共同完成的這項關于中國健康老齡化路徑的重大報告，我突出的體會是兩點：

第一，推動健康老齡化十分重要。報告針對健康老齡化的重要性提供了大量的經驗性證據(jù)。我的理解是，健康老齡化是通過減少老年人的失能、殘障，通過控制慢性疾病等實現(xiàn)對老年疾病的壓縮，減少老年人的痛苦和家庭、社會負擔。報告也對如何實現(xiàn)健康老齡化的路徑進行了解釋和分析。

第二，公共政策轉型。在報告指出的健康老齡化的推進路徑中，除了醫(yī)學技術進步，很關鍵的一點是優(yōu)化公共政策，特別是生活方式、環(huán)境保護等方面的公共政策。公共政策轉型是報告的重要邏輯線索。實現(xiàn)需健康老齡化，公共政策需要及時轉型，由之前以“治療疾病”為中心的公共政策轉型為以“健康”為中心的公共政策體系。報告也分析了政策轉型背后的原因，包括疾病譜的變化，非傳染性疾病已成為主要致病原因等。要從以治病為中心轉型到以健康為中心，政策上就要凸顯初級醫(yī)療衛(wèi)生保?。ㄉ鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務）的重要性。以健康為中心，建設一個高效率且富有彈性的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是整個公共政策轉型的邏輯線索。

“分級診療”的激勵機制有問題

過去十年，我國在推動社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方面采取了很多措施，投入了大量資源，形成了以分級診療為主線的政策框架。“分級診療”在過去十年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中是一個中心政策術語，多次被作為全國衛(wèi)生工作會議的主題，在政策文本當中也占據(jù)了很大部分的篇幅。最高領導層對分級診療也寄予了厚望，提出了明確的要求。

分級診療政策的詳細內容和來龍去脈不再贅述，報告里有詳細解釋。在實際推動分級診療的過程中，國家投入大量資源包括財政資金、硬件設施和人力資源等，但政策效果不盡人意。大城市醫(yī)院特別是大醫(yī)院的住院率高居不下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構門可羅雀，就診人次占比十年來一直持續(xù)下降。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的硬件投入不斷增加，但相比于醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務對居民的吸引力仍然在持續(xù)下降。

從宏觀數(shù)據(jù)來看，我們從2010年啟動醫(yī)改到2019年，整個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構診療人次占比竟然下降10個百分點，而大醫(yī)院的占比卻在同期快速上升。

數(shù)據(jù)顯示，職工醫(yī)保的住院率一直呈陡峭上升狀態(tài)，2019年達到19%，趕上國際水平。在東亞文化圈中，比如中國臺灣省的住院率不到10%。實證研究也表明，我們存在大量低標準、無效率的住院，由此帶來對醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。

為什么投了錢和人，政策上也有明確方向，卻得到這樣的結果？其根源在于背后的激勵機制錯配：醫(yī)院在強激勵機制下，有擴大規(guī)模、擴大住院、過度診療的沖動；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在弱激勵機制下，沒有提供服務的積極性

微觀經濟學第一課講的經濟學十大原理就強調了激勵的重要性。我們的大醫(yī)院是非常典型的強激勵制度，即醫(yī)院和醫(yī)生的收入完全依賴于診療多少病人，開具多少藥物，安排多少人住院。強激勵制度有效調動了醫(yī)護人員的積極性，于是有種現(xiàn)象是“大小通吃”，比如感冒的人也去協(xié)和醫(yī)院看病，協(xié)和的大專家也得空出時間來看一個小感冒，像這樣的資源浪費非常普遍。

與此同時，我們的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務是典型的弱激勵機制，收支分為兩條線，即醫(yī)護人員的個人收入和工作量沒多少關系。“干多干少一個樣，干和不干一個樣”，無法調動大家的工作積極性。

然而，當步入老齡化社會，老年人希望享有更多的上門醫(yī)療服務或是醫(yī)療性初期護理服務，這就需要社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構積極提供有吸引力的服務，使老人愿意就近接受醫(yī)療或護理。

以健康為中心，重構激勵機制

從國際比較來看，英國的公立醫(yī)院建立在國家醫(yī)療服務（NHS）體系之上，也是典型的靠政府撥款的弱激勵機制，但它有一個非常寬厚的GP（全科醫(yī)生）系統(tǒng)做支撐，所以整體效率并不低。而全科醫(yī)生系統(tǒng)以私立聯(lián)合診所或獨立診所為主，政府通過向這些機構的全科醫(yī)生購買服務來為英國人民提供健康醫(yī)療服務，居民通過“用腳投票”來選擇不同的GP。這是一個強激勵的機制。

相比英國，我們的情況正好相反。因此，建議以支付方式改革為抓手，重構社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務激勵機制，改革收支兩條線，建立強激勵機制；同時弱化醫(yī)院特別是大醫(yī)院的激勵機制。我們不需要大醫(yī)院的大專家診療普通病人，只需要他們集中精力專研疑難重癥和罕見疾病的治療。

因此，將公共政策的重點從“以治病為中心”轉型到“以健康為中心”，背后的經濟學原理一目了然。

對于大醫(yī)院而言，集中解決疑難重癥、罕見疾病等，而這些疾病的預后結果通常而言不確定性較高，非標準化較強，難以測度。在這樣的情況下，大醫(yī)院適合建立弱激勵的機制。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務則相反，面向常見病、多發(fā)病，診療路徑清晰、明確，健康管理等工作的監(jiān)督成本也較低，適合建立強激勵機制。

政策建議

第一，將社區(qū)全科醫(yī)生從“單位人”變成“社會人”。我國醫(yī)療機構以公立為主。但機構“公立”不等于醫(yī)生也“公立”。要激發(fā)社區(qū)醫(yī)務人員的積極性，從單位人轉向社會人。其與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的關系可以是雇傭關系，也可以是合作型的契約關系。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為全科醫(yī)生及其團隊提供管理服務；全科醫(yī)生團隊面向居民開展服務，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

第二，實行按人付費與按病種付費相結合的打包付費方式。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的資金來源包括財政、醫(yī)保等多渠道，要將這些投入打包起來實現(xiàn)按人頭與按病種相結合的付費方式。這在國際上有很成熟的方案，可以借鑒。但需要創(chuàng)新的是，在設計醫(yī)生的薪酬激勵機制方面，要以實現(xiàn)“居民越健康，醫(yī)生越掙錢”為考核目標，而不是原來的“看病多，掙錢多”。創(chuàng)新薪酬激勵機制，比如把患者的支付費用做一個測算，如果患者在后面年度比前面年度的醫(yī)療開支更少，就說明他更健康，醫(yī)生的收入就應該隨之提高。