蛋播视频一区,无码鲁丝一区二区,精品 久久 五月天,国产老熟女,五月草草在线观看,中文日韩欧美,情色一区二区三区,欧美日韩亚洲激情在线,亚洲制服在线香蕉

題記：2020年12月15日晚，在普林斯頓大學(xué)出版社、《中國(guó)新聞周刊》、北大新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究院、北大國(guó)家發(fā)展研究院共同主辦的【學(xué)觀中西】欄目中，北大新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究院院長(zhǎng)、北大國(guó)發(fā)院名譽(yù)院長(zhǎng)林毅夫教授，和美國(guó)普林斯頓大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)和公共事務(wù)榮休教授、美國(guó)國(guó)家科學(xué)院院士安妮·凱斯（Anne Case），2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主、普林斯頓大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)和國(guó)際事務(wù)講席教授安格斯·迪頓（Angus Deaton）分別從中美不同的視角，深度剖析經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制與國(guó)民健康之間的關(guān)系，并在國(guó)務(wù)院參事、前亞洲開發(fā)銀行駐中國(guó)代表處首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家湯敏教授主持下進(jìn)行深度對(duì)話。本文根據(jù)林毅夫教授的演講整理。

衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療健康體系的好壞，可以用人均預(yù)期壽命這項(xiàng)指標(biāo)，它和人均GDP水平高度相關(guān)，也和醫(yī)療衛(wèi)生體系高度相關(guān)。從這個(gè)角度來看，1949年新中國(guó)成立以后，在健康醫(yī)療和提高人民的健康水平上取得了輝煌的成就。

1949-1978：經(jīng)濟(jì)落后，但創(chuàng)造了人民健康水平大幅提升的世界奇跡

中國(guó)的醫(yī)療體系在1949年到1978年改革開放之前這前后30年的時(shí)間里，對(duì)提高中國(guó)人民健康水平上所取得的成績(jī)堪稱奇跡。1949年，中國(guó)是世界上最貧窮的國(guó)家之一。因?yàn)楦F，人均預(yù)期壽命只有35歲。到了1978年，中國(guó)人均GDP只有156美元，不足撒哈拉沙漠以南非洲國(guó)家平均數(shù)490美元的三分之一，仍是世界上最貧窮的國(guó)家之一，但是中國(guó)的人均預(yù)期壽命已經(jīng)從35歲提高到65.9歲，增加了30.9歲。

根據(jù)世界銀行世界發(fā)展指標(biāo)的數(shù)字，1978年印度人均GDP是203美元，中國(guó)比印度低30%，當(dāng)年印度人均預(yù)期壽命只有52.8歲，比中國(guó)低13歲，低收入國(guó)家平均的預(yù)期壽命是47.6歲，比中國(guó)低18.3歲。尤其將中國(guó)的人均預(yù)期壽命與中等收入國(guó)家或上中等收入國(guó)家比較，這個(gè)成績(jī)更是不可思議。1978年，中等收入國(guó)家和上中等收入國(guó)家的人均GDP分別為522美元和684美元，為中國(guó)的 3.3倍和4.4倍，但是他們的人均預(yù)期壽命分別是60歲和64.4歲，比中國(guó)低 5.9歲和1.5歲。

中國(guó)在那么低的收入水平上取得這樣了不起的成績(jī)是因?yàn)榻▏?guó)后建立了非常出色有效的衛(wèi)生醫(yī)療體系。在城市里的政府雇員、國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)的職工有覆蓋面非常廣的公費(fèi)醫(yī)療。在占全國(guó)人口80%的農(nóng)村，也同樣有全覆蓋效率高的衛(wèi)生醫(yī)療體系：

一是縣有縣醫(yī)院、防疫站和婦幼保健院，鄉(xiāng)有鄉(xiāng)衛(wèi)生所，村有村衛(wèi)生室，負(fù)責(zé)從縣到村的衛(wèi)生防疫與醫(yī)療。二是生產(chǎn)隊(duì)、公社推行合作醫(yī)療，農(nóng)民看病可以報(bào)銷。三是在農(nóng)村還有赤腳醫(yī)生，他們雖然接受的訓(xùn)練不多，但擁有最基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，能夠處理一般小病，在生產(chǎn)隊(duì)和村里不能治療的病再到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)衛(wèi)生院治不了的病再到縣醫(yī)院治療。這個(gè)縣鄉(xiāng)村三級(jí)體系也對(duì)肺炎、天花、霍亂、鼠疫、小兒麻痹、狂犬病、血吸蟲等傳染病提供了非常有效的防治，大大提高了人民的健康，延長(zhǎng)了壽命預(yù)期。

改革開放前中國(guó)依靠這樣的衛(wèi)生醫(yī)療體系，使得人民的健康水平和人均預(yù)期壽命比上中等收入國(guó)家的健康水平和人均預(yù)期壽命還要好、還要高。1978年世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖召開國(guó)際會(huì)議，發(fā)表了《阿拉木圖宣言》，將中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)介紹給其他發(fā)展中國(guó)家，建議他們參考借鑒中國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療體系，改善各自的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民的健康和預(yù)期壽命。

1978-2019：改革開放創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)奇跡，醫(yī)改效果卻差強(qiáng)人意

1978年中國(guó)開始推行從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的改革開放，1978-2019的41年間GDP平均每年增長(zhǎng)9.4%，人均GDP的年均增長(zhǎng)達(dá)到8.4%。在人類歷史上，尚未有過任何一個(gè)國(guó)家或地區(qū)以這么高的速度持續(xù)這么長(zhǎng)時(shí)間的增長(zhǎng)，是人類經(jīng)濟(jì)史上不曾有過的奇跡。

根據(jù)世界銀行的數(shù)據(jù)，在這段時(shí)間隨著人均GDP水平的提高，中國(guó)的人均預(yù)期壽命從1978年的65.9歲提高到2018年的76.7歲，40年提高10.8歲，跟中國(guó)自己比這當(dāng)然不錯(cuò)。但是，跟其他中等收入國(guó)家的表現(xiàn)比，這個(gè)成績(jī)并不出色。從1978到2018年的40年間，中等收入國(guó)家和上中等收入國(guó)家的人均預(yù)期壽命分別從60.0歲和64.4歲提高到71.9歲和75.3歲，增加了11.9歲和10.9歲，比中國(guó)增加的10.8歲分別多了1.1歲和0.1歲，但是他們?cè)谶@40年間人均GDP的年均增長(zhǎng)率是2.6%和2.9%，只有中國(guó)年均增長(zhǎng)8.4%的1/3左右。

改革開放以后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展績(jī)效非常好，但人均預(yù)期壽命的增長(zhǎng)差強(qiáng)人意，和其他國(guó)家相比，中國(guó)有“吃老本”的情況。這是因?yàn)橹袊?guó)進(jìn)行市場(chǎng)化改革后，醫(yī)療體系發(fā)生了改變。

改革開放后，城市全覆蓋、全報(bào)銷的公費(fèi)醫(yī)療改為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋面仍然是全部的居民，保險(xiǎn)費(fèi)一部分由政府出，一部分由工作單位出，一部分居民自己交。醫(yī)療可以報(bào)銷，但有門檻，即花費(fèi)一定金額后才能報(bào)銷，低于門檻的費(fèi)用不能報(bào)銷，同時(shí)有封頂金額，如果醫(yī)藥費(fèi)太高也不能報(bào)銷，而且報(bào)銷的比例會(huì)隨著費(fèi)用增加逐漸下降。

農(nóng)村則設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，政府出一部分錢，農(nóng)民出一部分錢?？床r(shí)也有可以報(bào)銷的門檻金額，過了門檻后可以按一定比例報(bào)銷，并且有封頂?shù)淖罡呦揞~。和過去相比，合作醫(yī)療體系還在，但是個(gè)人要承擔(dān)的比例隨著收入水平提高在增加，政府負(fù)擔(dān)的比例在減少。農(nóng)村赤腳醫(yī)生沒有了，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系依然存在，即縣醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室，這一點(diǎn)變化不大。

變化最大的是醫(yī)院改革。在1978年以前，醫(yī)院的所有投資和開銷都來自政府財(cái)政。但是1978年改革開放以后，為了減少政府的財(cái)政投入，醫(yī)院開支當(dāng)中大約只剩下10%來自財(cái)政撥款，維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用由醫(yī)院的醫(yī)療收入自行解決。與此同時(shí)又要保留醫(yī)院的公共服務(wù)性質(zhì)，因此中國(guó)的醫(yī)療體系出現(xiàn)了一個(gè)很特殊的、有扭曲性質(zhì)的安排，即醫(yī)生看病的掛號(hào)費(fèi)和門診價(jià)格非常低，醫(yī)院靠這些收入無法支付醫(yī)生工資和維持運(yùn)轉(zhuǎn)，不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即批發(fā)來的藥物在醫(yī)院加價(jià)20%、30%或更多，醫(yī)院從中獲利。同時(shí)各種檢查費(fèi)用較高，醫(yī)院由此得到的收益較大。另外，取消了在下級(jí)醫(yī)院治不了的病再轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院的制度，每個(gè)患者可以直接到上一級(jí)的醫(yī)院治療，各級(jí)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)和門診費(fèi)也沒有多大的差異。

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度之下，醫(yī)療費(fèi)用大量增加。醫(yī)院為了解決醫(yī)生的收入、醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，很容易多開不必要的藥，或高價(jià)藥。藥價(jià)越高，醫(yī)院盈余越多。并且醫(yī)院傾向于多做檢查，病人不管看什么病，先做一系列檢查，導(dǎo)致病人的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)大增。同時(shí)，由于藥物大多來自市場(chǎng)化的企業(yè)，企業(yè)的藥價(jià)定得越高、賣得越多就賺得越多，因此，就有動(dòng)力提高藥價(jià)和賄賂醫(yī)生，醫(yī)生多開藥就能多收回扣，因此整個(gè)行業(yè)的尋租腐敗現(xiàn)象非常普遍。

門診費(fèi)用低，再加上好醫(yī)生都集中在好醫(yī)院，到上級(jí)醫(yī)院治療又無需下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，因此，從病人來說不管大病小病一生病就有積極性往大醫(yī)院治療，大醫(yī)院收治的病人越多收入越高，因此也有積極性接收，于是越往下級(jí)的醫(yī)院越是門可羅雀，越往上級(jí)的醫(yī)院越是人滿為患。有時(shí)為了到最上一級(jí)的三甲醫(yī)院掛個(gè)號(hào)需要等幾天甚至幾個(gè)月，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，醫(yī)患矛盾頻發(fā)。而縣級(jí)醫(yī)院，或等級(jí)比較低的醫(yī)院，醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。

2008年，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出為1.2萬億人民幣，到2019年增加了5倍，達(dá)到6.6萬億人民幣。結(jié)果就是人們看病越來越貴，有些人根本支付不起，尤其醫(yī)保有封頂金額限制，超額需要全部自費(fèi)，這讓很多收入較低的人群無法承受。

因此，盡管市場(chǎng)化方向的改革是必要的，但整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中國(guó)人均收入增長(zhǎng)后應(yīng)有的水平。

探索中的醫(yī)療改革方向

當(dāng)前這種看病難看病貴，醫(yī)患矛盾頻發(fā)，醫(yī)療健康體系尋租腐敗和資源配置不當(dāng)?shù)臓顩r亟需改革，目前大體有兩種思路或嘗試。

第一種思路是2000年江蘇省地級(jí)市宿遷所實(shí)施的。這座人口近600萬的城市改革思路是全部民營(yíng)化、私營(yíng)化，把所有公立醫(yī)院轉(zhuǎn)成民營(yíng)，賣給私人經(jīng)營(yíng)，除了城市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村的新型合作醫(yī)療之外，政府不再往各級(jí)醫(yī)院的基建和運(yùn)行投入財(cái)政資金。

醫(yī)療完全市場(chǎng)化不能說完全沒有好處。不少私人資本進(jìn)入醫(yī)院或新設(shè)很多家醫(yī)院，解決了看病難問題，但是，又出現(xiàn)了三個(gè)問題：

第一、沒有解決看病貴的問題。民營(yíng)醫(yī)療企業(yè)和醫(yī)院以盈利為目的，盈利多少取決于做多少檢查開多少藥，做檢查越多就盈利越多，開藥越多盈利也越多。

第二、以盈利為目的的醫(yī)院，不愿培養(yǎng)醫(yī)生，不愿投資于醫(yī)師護(hù)士的教育培訓(xùn)，擔(dān)心自己培養(yǎng)的醫(yī)生護(hù)士被其他醫(yī)院搶走。

第三、民營(yíng)醫(yī)院不愿意投資比較貴的設(shè)備，以及針對(duì)罕見病的設(shè)備。在宿遷改革以后出現(xiàn)了有些病在當(dāng)?shù)亍斑^去能看，現(xiàn)在不能看”的狀況。宿遷市政府不得不重新建立一家市級(jí)綜合醫(yī)院來解決這個(gè)問題。這是完全市場(chǎng)化改革方向帶來的結(jié)果。

另一個(gè)改革方向是2012年福建省三明市的試點(diǎn)。

看病貴最主要的原因是以前完全市場(chǎng)化的醫(yī)藥定價(jià)和采購(gòu)，藥企對(duì)藥品的定價(jià)太高，并且從藥企到醫(yī)院存在太多環(huán)節(jié)，當(dāng)中有很多漏洞，給加價(jià)、賄賂留下了很多空間。三明試點(diǎn)由市設(shè)立醫(yī)療保障局，采用公開競(jìng)標(biāo)的方式統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)藥采購(gòu)，采取藥企報(bào)價(jià)中的最低價(jià)格，并減少中間環(huán)節(jié)，切斷藥企與醫(yī)院以及醫(yī)生的接觸。

另一方面，三明市將醫(yī)生收入提高到一個(gè)合理的水平。醫(yī)生的收入在美國(guó)一般是人均收入的3到4倍。此前，中國(guó)醫(yī)生的工資跟一般職工的工資在同一水平，三明市將其提高到3到5倍，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的管理，杜絕藥企根據(jù)醫(yī)生開藥的多少給予醫(yī)生賄賂的陳規(guī)。

這一探索體現(xiàn)出幾方面的好處：

第一、病人所要支付的醫(yī)療費(fèi)用，過去很大一部分是醫(yī)藥和檢查費(fèi)用，現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)明顯下降。

第二、醫(yī)務(wù)人員過去靠賄賂來增加收入，現(xiàn)在是陽光收入、合理收入。

第三、政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的財(cái)政支出基本沒有增加，財(cái)政支出主要用于醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施，比如蓋病房、買設(shè)備。過去基本醫(yī)保和新農(nóng)合出現(xiàn)很大赤字，現(xiàn)在基本上可以維持平衡。

綜合來看，三明試點(diǎn)是一個(gè)成功的改革經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)的改革方法是先試點(diǎn)，然后進(jìn)行效果評(píng)估，有好的經(jīng)驗(yàn)就在全國(guó)推廣，有壞的教訓(xùn)就停掉。

在三明醫(yī)改取得成功的經(jīng)驗(yàn)以后，中國(guó)總體的醫(yī)療體系改革就正在往三明醫(yī)改的方向進(jìn)行：在國(guó)家層面設(shè)立了國(guó)家醫(yī)療保障局，列出使用藥品目錄，規(guī)定各種疾病所用藥物，醫(yī)藥由各省各市的醫(yī)療保障局進(jìn)行統(tǒng)一競(jìng)價(jià)采購(gòu)，如果功能相同，則使用價(jià)格合理的藥，藥價(jià)和藥用器材價(jià)格下降，最為顯著的是過去心臟支架貴的2萬多一個(gè)，均價(jià)1.3萬元一個(gè)，統(tǒng)一采購(gòu)以后降到700元左右一個(gè)；醫(yī)生的收入也逐漸由來自藥企的賄賂轉(zhuǎn)變成陽光工資。但中國(guó)目前只是在逐步地在各省推廣這一改革經(jīng)驗(yàn)，還沒有形成全國(guó)統(tǒng)一的制度。

以上是對(duì)中國(guó)建國(guó)70年來醫(yī)療衛(wèi)生體系和健康及人均預(yù)期壽命的總體評(píng)價(jià)，我希望將來有機(jī)會(huì)能夠像凱斯和迪頓兩位教授一樣，使用非常詳細(xì)的實(shí)證資料來檢驗(yàn)中國(guó)醫(yī)療體系的變革對(duì)中國(guó)的健康和中國(guó)人均預(yù)期壽命的影響。但總體而言，我認(rèn)為健康不僅跟收入水平相關(guān)，很大程度上也跟醫(yī)療衛(wèi)生體制相關(guān)。

醫(yī)療體系當(dāng)中病人和醫(yī)生之間存在很多信息不對(duì)稱，容易出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，因此政府應(yīng)該扮演積極有為的角色，而且政府在發(fā)揮作用時(shí)，還要避免利益集團(tuán)的綁架。如果被利益集團(tuán)綁架，政府的干預(yù)可能造成更糟的結(jié)果。美國(guó)這方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)很多，值得我們學(xué)習(xí)和思考。新中國(guó)成立至今，這方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也不少，也值得我們總結(jié)和反思?？傊Ｍ袊?guó)在醫(yī)療改革上也能夠取得像經(jīng)濟(jì)發(fā)展那樣的輝煌成就，提高中國(guó)人的健康和預(yù)期壽命，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的目標(biāo)，也為世界人民的健康貢獻(xiàn)中國(guó)智慧和中國(guó)方案。