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2020年12月15日晚，普林斯頓大學出版社、《中國新聞周刊》、北大新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟學研究院、北大國發(fā)院共同主辦首期【學觀中西】欄目，北大新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟學研究院院長、北大國發(fā)院名譽院長林毅夫教授，和美國普林斯頓大學經(jīng)濟學和公共事務(wù)榮休教授、美國國家科學院院士安妮·凱斯（Anne Case），2015年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主、普林斯頓大學經(jīng)濟學和國際事務(wù)講席教授安格斯·迪頓（Angus Deaton）分別從中美不同的視角，深度剖析經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制與國民健康之間的關(guān)系，并在國務(wù)院參事、前亞洲開發(fā)銀行駐中國代表處首席經(jīng)濟學家湯敏教授主持下進行深度對話。本文根據(jù)兩位美國教授的演講整理。

首先感謝普林斯頓大學出版社成功將“Deaths of Despair and the Future of Capitalism”(《絕望之死與資本主義的未來》)這本書在2020年出版，并組織這場討論。這本書源于我和安格斯?迪頓自2015年起合寫的一系列論文和共同研究成果。其次也感謝美國國立衛(wèi)生研究院對這一研究的支持。

今天大家都在討論新冠疫情，其實在此之前，美國沒有受過大學教育的人群其生活得已經(jīng)捉襟見肘。這部分人的年齡在25-64歲之間，占到美國人口的三分之二，所以他們代表著大多數(shù)美國人的現(xiàn)狀。

書中我們記錄了美國這部分人群的絕望和高死亡率，并對這一現(xiàn)象背后的根本性原因進行了深入討論。

我們研究這個問題的背景是：縱觀20世紀，你會發(fā)現(xiàn)人類在降低死亡率方面取得了長足進步。這里的死亡率指的是每10萬人中的死亡人數(shù)，或面臨死亡風險的人數(shù)。數(shù)據(jù)顯示，在20世紀的絕大部分時間里，45到54歲的白人男性和女性的死亡率從每10萬人死亡1500人下降到了本世紀末的每10萬人死亡400人（1918年大流感疫情時例外）。因此，在20世紀的絕大多數(shù)時間里，人類的死亡率都在下降。我們都曾認為，死亡率會在21世紀持續(xù)下降，然而，美國的情況卻出乎意料。

美國中年白人出乎意料的死亡率曲線

為了與美國做比較，我們找來一些歐洲富國和其他一些發(fā)達英語國家的死亡率數(shù)據(jù)。我們看到的是，在這些國家，45-54歲人群的死亡率仍然保持著下降態(tài)勢，從1990年到2015年間以每年2%的速度在下降。

但美國的情況卻不同。美國的非西班牙裔白人（上圖粗紅線所示），他們不是受教育程度最高的人群，也不是最富有的人群，這一人群的死亡率不僅沒再下降，反而上升了。至于美國的西班牙裔人（圖中粗藍線所示），他們的死亡率下降情況和英國人的非常相似。非裔美國人，即美國黑人的死亡率高于其他任何群體，不過在這段時間內(nèi)下降得也非常快。

只有美國白人的死亡率曲線與眾不同，這非常值得深思。

同時，這種情況伴隨著另一個嚴重后果：美國人的平均壽命在2014-2017年連續(xù)三年下降，經(jīng)濟還在發(fā)展，人們卻變得更短命，這是自1918年大流感以來百年未見的現(xiàn)象。而這一現(xiàn)象的根源就是25至64歲的壯年人群高死亡率提高。這是非常令人驚訝的事實。

三個表面的殺手

隨著研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)導致美國死亡率掉頭上升，而不是繼續(xù)下降的最直接原因有三個：濫用成癮性藥物、自殺和酒精性肝病。

我們按5年一個年齡段進行分組，上圖是年齡在50歲到54歲之間美國白人的死亡率數(shù)據(jù)。藍線是擁有本科或本科以上學歷的人，紅線是沒有接受過大學教育的人。很明顯，死亡率的上升主要發(fā)生在后者身上。

從1945年出生組起，擁有學士學位的人口在美國總?cè)丝谥兴嫉谋壤龓缀鯖]有變化，所以，沒讀過大學的人群死亡率上升，并不是因為這一人群的數(shù)量在這段時間內(nèi)變多，而是他們整體上變得更弱勢，不斷失去生活的動力，走向絕望。

美國的死亡證明上會標注死者的受教育程度，但沒有記錄死者的職業(yè)和收入情況，所以我們進行研究時聚焦于教育，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教育的確是一條非常有意義的分界線，可以用來解釋美國發(fā)生的很多失調(diào)現(xiàn)象。

上圖所展示的是50歲到54歲的人群，但其實在每個5年年齡組中，沒有受過大學教育的人群其死亡率都在上升。我們本來以為，當人達到退休年齡時，這一情況就會好轉(zhuǎn)，因為他們將有資格享受社會保障，包括政府養(yǎng)老金和免費醫(yī)療。但是數(shù)據(jù)告訴我們，這一群體的情況也在變糟。

按照出生年份每5年為一組進行統(tǒng)計，在20世紀后半葉出生且沒有讀過大學的人群死于毒品（濫用成癮性藥物）、酒精和自殺的風險更高。所以，并不是通常認為的出生于二戰(zhàn)后的“嬰兒潮”一代的死亡率更高，事實上，比他們晚出生的人群同樣有更大的死亡風險。

2018年，美國有15.8萬人死于毒品、酒精和自殺，而在1995年死于這三種原因的人數(shù)只有6.5萬人，大約相當于增加了10萬量級的死亡人數(shù)。這個數(shù)字和美國目前死于新冠病毒的人數(shù)相比雖不算多，但是新冠病毒仍有疫苗為我們帶來希望，但我們卻沒有預防吸毒、酗酒或自殺的疫苗。而且我們也沒有任何理由認為，“死于絕望”這種病有一天會自行消失。

比較一下讀過大學和沒讀過大學的人群，可以看得更清楚。上圖左邊是沒讀過大學的人群因為毒品、酗酒和自殺導致的死亡率變化，右圖是讀過大學的人群。我們感到，這兩個人群仿佛生活在兩個不同的宇宙里。從上一個出生組到下一個出生組，擁有學士學位的人群死亡率沒怎么變，但沒有大學學歷的人群死亡率一代比一代高。

需要強調(diào)的是，上述死亡率上升的問題是美國全國各地都出現(xiàn)的情況。2000年至2018年期間，美國每個州死于自殺、毒品和酒精的人數(shù)都在增加。而且，這個問題不僅僅發(fā)生在男性身上，也同樣發(fā)生在女性身上。1990年代早期，男性比女性更容易自殺和吸毒過量，但是今天，沒有讀過大學的男性和女性的死亡數(shù)據(jù)幾乎是相同的。

出乎意料的分化指標：是否上過大學

19世紀社會學奠基人之一迪爾凱姆（Durkheim）認為，自殺是由于社會融合度不夠或者社會規(guī)范缺位而引起的。他還指出，在社會劇變時期，自殺人數(shù)更有可能上升?；诘蠣杽P姆于19世紀所做的關(guān)于自殺的研究，我們找到了美國當前自殺率居高不下的根源：那些沒有大學學歷的人群，他們的生活動蕩不安。

我們進一步想要探究，當前的失業(yè)率或者收入水平情況是否能幫我們更好地理解人們自殺的原因。但我們發(fā)現(xiàn)，失業(yè)率和收入水平與吸毒、酗酒、自殺這三種原因造成的死亡并無因果關(guān)系。在2008年金融危機發(fā)生之前，這三種原因造成的死亡就已經(jīng)在上升。因此，我們認為背后的根源更長期更深遠，不僅僅是眼前的問題造成的。

在高死亡率的背后，我們發(fā)現(xiàn)那些沒有學士學位的人群其健康狀態(tài)每年都在惡化，與社會隔絕的程度在增加，與朋友交往的困難在增大，工作之余自我放松的困難更大，心理健康狀態(tài)也更差。他們陷入深深的絕望中。

那么，造成絕望的根源是什么？我們研究的結(jié)論是：因為沒有學士學位，這一人群在美國勞動力市場上長期以來的處境不斷惡化。

年齡在25歲到54歲之間沒有接受過四年制大學教育的男性，他們的實際工資長期以來一直在下降，下降的起點至少可以追溯到1980年。按常理，工人的工資會隨著經(jīng)濟周期的變化而升降，但是，上述這群人的收入趨勢卻是長期以來一直下降。

同時，他們在勞動力市場中被需求的程度也在降低。這里也存在著經(jīng)濟周期效應，人們在經(jīng)濟衰退時期會失去工作，等到經(jīng)濟好轉(zhuǎn)他們又回到勞動力市場，然后經(jīng)濟下行他們會再次失業(yè)，等找到機會又再次回到勞動力市場。

但是，在如今的美國，當這群人再次回到勞動力市場時，他們的就業(yè)情況卻不可能達到上次經(jīng)濟衰退前的水平，因為他們和勞動力市場的黏合度變得越來越低。這種情況早在此次新冠疫情暴發(fā)之前就已出現(xiàn)，疫情的暴發(fā)進一步惡化了他們在勞動力市場中的處境。

在美國，一份工作不管你干多久，工資的變化幅度都不大。不少人美國人被辭退后，再找到的工作都會比原來的更差。而且，沒有大學學歷的人所能找的只能是較差的工作崗位，比如從正規(guī)公司外包出來的工作，包括運輸公司、保安公司，或者食品服務(wù)公司等。

這就使得這些美國人不再是大公司的正式雇員，而只是外包機構(gòu)的一員。在外包機構(gòu)里，雇主和雇員之間的相互承諾更少，做這些外包工作很難讓人產(chǎn)生工作成就感，或?qū)Υ蠊镜臍w屬感，更奢談通過工作獲得真正美好的生活。

我們認為，失去一份好工作對人的影響并不僅僅在物質(zhì)方面，更大的打擊在于失去好工作所帶來的意義感、歸屬感和社會地位。

與此同時，那些沒有好工作的人往往也難以獲得幸福的婚姻。所以，在美國，沒有大學學歷人群的結(jié)婚率在逐年下降，而擁有學士學位的人群則不是這樣。這些沒上過大學的男女，不結(jié)婚就生活在一起，或稱為同居。他們又可能會生下孩子，但是婚姻關(guān)系很脆弱，容易分手，然后各自再找新的伴侶。結(jié)果，他們的孩子們生活在單親家庭里。而且，其中一方又會和新的伴侶再生孩子。對這些人來說，家庭生活變得更不穩(wěn)定，工作也更不穩(wěn)定，美國人曾經(jīng)習慣的對社區(qū)的歸屬感也漸成往事。

問題的真兇

對于現(xiàn)在的白人勞工階級而言，勞動力受到全球化和自動化的打壓。然而，這兩個因素不僅僅影響美國，也影響其他富國，但那些富國并沒有出現(xiàn)美國式的大量自殺、吸毒或酗酒，從而導致死亡人數(shù)上升。

為什么美國如此不同？我們認為有兩個主要因素：

一是阿片類藥物在美國的濫用。美國允許大制藥企業(yè)推廣藥力非常強的成癮性藥物，這些藥物基本上是藥丸形式的海洛因，而且任何有處方權(quán)的醫(yī)生都可以給任何美國人開這種很重的藥。

雖然在阿片類藥物流行之前，白人勞工人群就已出現(xiàn)了上述的“絕望”情形，但不可否認的是，阿片類藥物的流行使情況變得更糟。對生活的絕望讓大量的人陷入精神和心理痛苦，急需一種消除痛苦的方法，而大制藥企業(yè)瞄準了這種絕望并加以利用，使情況進一步惡化。

美國的第二點不同是，美國擁有世界上最昂貴的醫(yī)療保健體系，但從許多指標來看，美國人的健康狀況是同等富裕國家中最差的，美國人預期壽命的下降恰恰是由美國在醫(yī)療上的不當花費所致。

我們將1970年到2015年期間美國的數(shù)據(jù)與其他富國進行比較，發(fā)現(xiàn)美國的情況又與眾不同。比如，1970年到2015年期間，英國在醫(yī)療上的人均花費在上升，英國的人口預期壽命也在上升。在澳大利亞、加拿大、法國，情況都是如此。瑞士擁有全球第二昂貴的醫(yī)療體系，同時他們的人均預期壽命也更長。然而，在美國，1970年到1982年間，人們在醫(yī)療上的花費比其他富國更高，但是人均預期壽命卻比他們都低，尤其在1982到1990年之間，醫(yī)療花費開始急劇增長，1990年到2015年期間，美國醫(yī)療花費情況完全失控。

美國將其國內(nèi)生產(chǎn)總值的17.8%用于醫(yī)療，其次是瑞士，約為12%。但是瑞士人的平均壽命比美國人長5年。美國和瑞士有5.4%的開支差異，也就是一年超過一萬億美元，或者每個家庭每年超過8300美元，這還只是超出部分。美國的醫(yī)療支出是美國整體軍費開支的一半。這在我們看來是巨大的浪費。

醫(yī)療支出來自工資、利潤和上繳給政府的稅金。在美國，我們把醫(yī)療保險和雇主綁定在一起，其他富裕國家沒有這樣做。許多人認為，雇主提供了醫(yī)療保險對雇員來說是一份福利，但事實上，這是一個瘋狂的制度。因為這份“福利”是部分或全部從雇員工資中扣除，這會導致社會底層階級的工資下降。許多公司不愿意為雇員支付每年2.1萬美元的家庭醫(yī)療保險份額，所以他們最終選擇解雇低薪工人，把工作外包。

在美國，關(guān)于最低工資是否會導致就業(yè)率下降的爭論由來已久。但是，很少有人討論，雇主提供醫(yī)療保險是否會導致就業(yè)率下降？這對我們來說是一個很大的問題，因為這是雇主是否還想雇傭低薪工人的一個重要考量因素。

我們認為，以這種方式提供醫(yī)療保險資金，最終會摧毀低技能勞動力市場。并且在這種情況下，美國各州政府必須為窮人提供醫(yī)療補助（Medicaid）。2008年美國州政府支出中有20.5%用于給低收入群體提供醫(yī)療補助，2019年這一比例上升到28.9%，使得政府能夠提供給學校、公立大學、基礎(chǔ)設(shè)施等的資金越來越少。這意味著，政府對醫(yī)療補助的投入正吞噬著我們需要的其他資金。

解決之道

面對如此嚴峻的問題，美國該怎么辦？我們想找尋資本主義的未來，而不是單純地探究資本主義的失敗。我們認為，美國的資本主義制度存在亟待修正之處，應當變得更加公平。

我們的建議是美國的醫(yī)療體系需要進行深入改革，需要修復我們自己造成的傷害。或許新冠疫情這場大危機能給美國人敲響警鐘，能促使醫(yī)改走向正確的方向和道路。但不可忽視的現(xiàn)實是，美國的醫(yī)療行業(yè)資金雄厚、勢力強大，針對每位國會議員都安排有說客。企業(yè)游說和工會的衰落在美國已是普遍現(xiàn)象，低收入工人和受教育程度較低的工人很難在華盛頓政府中找到代表自己利益的聲音。

美國有句諺語，“If you are not at the table, you are on the menu” （若非刀俎，即為魚肉）。這是沒有大學學位的美國人正面臨的窘境。