蛋播视频一区,无码鲁丝一区二区,精品 久久 五月天,国产老熟女,五月草草在线观看,中文日韩欧美,情色一区二区三区,欧美日韩亚洲激情在线,亚洲制服在线香蕉

【題記】2023-2024年，北大國發(fā)院與網易財經、抖音聯(lián)合推出了系列深度專訪：中國經濟新動能。本文根據(jù)對北京大學全球健康發(fā)展研究院院長、北京大學國家發(fā)展研究院經濟學博雅特聘教授劉國恩的專訪整理。

衛(wèi)生經濟學與健康經濟學之比較

衛(wèi)生經濟學和健康經濟學的內涵一致，交集很大。當然嚴格來講，健康經濟學的重點內容與衛(wèi)生經濟學有所不同，英文詞匯也不同。衛(wèi)生經濟學是healthcare economics，健康經濟學是health economics，但在國內外都存在把這二者混同使用的情況。衛(wèi)生經濟學重在研究衛(wèi)生資源的有效配置，包括如何提高醫(yī)藥市場、醫(yī)療機構、醫(yī)保支付的資源配置效率，以及醫(yī)務人員工作市場的資源配置和制度安排，從而更好滿足人們醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。

健康經濟學和衛(wèi)生經濟學高度相關，但它除了研究醫(yī)療衛(wèi)生服務對健康的決定作用而外，還更強調個人與環(huán)境等因素對健康的影響，包括個人遺傳基因、健康行為與生活方式，以及人們所處的社會、經濟、政治、生態(tài)等環(huán)境對健康的影響。

總體來說，我們可以把影響健康的因素分成四大類：

1.醫(yī)療衛(wèi)生服務，也是衛(wèi)生經濟學強調的主要部分；

2.健康行為，吃什么、穿什么、行什么、做什么，即健康行為經濟學；

3.環(huán)境，既包括生態(tài)環(huán)境，也包括社會環(huán)境、經濟環(huán)境、政治環(huán)境，這些都對人們的身心健康產生影響；

4.遺傳基因，也在一定程度上決定人們的健康水平，比如有一些基因變異導致的遺傳性疾病、罕見病，并非后天醫(yī)療服務、個人行為、或環(huán)境條件所致的問題。

如何配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

關于醫(yī)療衛(wèi)生資源如何配置的問題，是衛(wèi)生經濟學研究的重點。具體到資源配置的方式，更多是通過政府的行政手段還是通過市場的價格手段，這并不是一個簡單問題，甚至可以說是衛(wèi)生經濟學者討論、爭議的主線?？傮w而言，基于多年的研究，以及參與相關政策的觀察，我個人的體會還是那句老話：盡管市場之手與行政干預都有必要，缺一不可，但各有不同分工的比較優(yōu)勢。

比如，現(xiàn)在國家實施的全民基本醫(yī)療保險就是政府主導的制度安排，如果沒有行政手段，只根據(jù)個人需要繳納保險基金購買商業(yè)醫(yī)療保險，不僅覆蓋全民的目標難以實現(xiàn)，同時也會面臨很強的選擇性偏差（selection bias），導致醫(yī)保難以為繼。比如，年輕、健康的人群面臨的疾病風險較低，他們更偏向不買保險；而中老年、有慢病風險的人群就傾向于購買保險，即所謂的逆向選擇問題（adverse selection）。面臨逆向選擇，醫(yī)保機構能夠規(guī)避風險的手段無非要么整體提高保費，這會導致健康人群比例越來越少，形成所謂“死亡螺旋”（death spiral）的不歸路，直到終結。要么針對高風險人群收取“歧視性”的高額保費，但這不僅有悖“風險分擔”的醫(yī)保原則，在政治上也難以行得通，不利于現(xiàn)代社會應對疾病負擔的明智策略。

所以，為了實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標，發(fā)揮政府行政權力的優(yōu)勢，通過強制性的法律法規(guī)，要求居民個人或雇主集體加入全民醫(yī)保，可以在很大程度上避免逆向選擇的死亡螺旋問題。因此，只要在政治上可行、經濟上有條件，政府主導就可以更順利推進全民醫(yī)保的籌資工作。

不過，全民醫(yī)?；I資上來是一回事，資金如何配置下去又是一回事。對于前者，政府主導具有明顯優(yōu)勢；對于后者，情況則不同，市場競爭可能更具優(yōu)勢。對此，我們曾經有過關于兩大模式的討論。

一是醫(yī)保資金直接劃撥到醫(yī)療服務機構，即所謂的“補供方”。補供方模式主要通過行政手段，把資金事先配置到提供醫(yī)療服務的機構，旨在為民眾就醫(yī)時提供部分收費或不再收費的“免費”服務。很明顯，因為缺乏需方“用腳投票”的直接監(jiān)督和市場競爭，補供方模式的效率、公平和廉潔，對行政計劃和執(zhí)行能力要求很高，包括制定周密的支付標準、執(zhí)行規(guī)范、臨床路徑、監(jiān)督檢查等方方面面，當然也寄希望更高的服務機構及其醫(yī)務人員的職業(yè)操守和道德水平。與其他非競爭行業(yè)的問題一樣，補供方模式面臨的最大挑戰(zhàn)是所謂“公地悲劇”問題：低效、貪腐、浪費。

二是讓醫(yī)保資金緊跟患者腳步買單，并具有“團購”的優(yōu)勢，即所謂的“補需方”模式。補需方模式把籌集的醫(yī)保資金放在全民共享的基金池，代表民眾形成強大的醫(yī)療服務購買平臺，負責為居民的就醫(yī)買單。補需方模式具有幾大優(yōu)勢，包括增加了集體的“團購”和談判能力，分擔了疾病風險和負擔；同時還能發(fā)揮患者“用腳投票“的作用，自己決定去哪兒就醫(yī)、何時就醫(yī)，并基于就醫(yī)體驗和結果進行選擇調整，促進醫(yī)療服務市場基于患者為中心的供方競爭。

在2009年國家醫(yī)改方案形成之前，關于國家基本醫(yī)療保障的模式選擇，社會上下曾就“補供方”和“補需方”進行過大討論，選擇結果即是今天我們所見的“補需方”主導的全民醫(yī)保制度，不僅覆蓋了95以上的人群，城鄉(xiāng)居民仍然還具有自愿參保和就醫(yī)選擇的自主權。當然，全民醫(yī)保制度的完善并非一蹴而就。2019年之前，全民醫(yī)保包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療三大不同體系。2019年以后，經過不懈努力，中國全民醫(yī)保進一步實現(xiàn)了制度并軌，從制度上消除了城鄉(xiāng)二元差別，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民同地區(qū)、同保障的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。從制度層面看，全民醫(yī)保制度系統(tǒng)性消除了城鄉(xiāng)身份歧視，完全稱得上是中國現(xiàn)代公共政策進步的一大里程碑。

如何認識醫(yī)療健康產業(yè)的特征

從宏觀經濟的角度看，醫(yī)療健康服務的作用不僅在于滿足人們的需求，同時也是現(xiàn)代經濟服務業(yè)的重要組成部分。二戰(zhàn)后七十多年來的各國數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療健康服務業(yè)所占GDP的比重逐年增加，其增長速度幾乎都超過所在國家宏觀經濟同期增長的速度，使其成為經濟學概念定義的所謂“奢侈品”（luxury good）。醫(yī)療健康服務的“奢侈品”屬性不會是多數(shù)產業(yè)的共性，因為宏觀經濟是由若干產業(yè)構成，不可能每一個產業(yè)的增長率都持續(xù)超過宏觀經濟增長率。醫(yī)療服務的奢侈品特征體現(xiàn)了兩點涵義：

一是人們在創(chuàng)造經濟財富的過程中，把越來越多的資源用于促進健康與長壽的相關服務，對人類發(fā)展而言，其意義不言而喻；

二是醫(yī)療健康的臨床服務具有高度勞動密集型的特質，在臨床醫(yī)療和健康護理的機構，提供服務的主體仍然是醫(yī)生、護士等專業(yè)醫(yī)務人員。盡管在原料、藥品、器械等技術要素類物品的研發(fā)和生產過程，自動化、機器人、人工智能的作用越來越大，通過替代人工勞動，不斷提高工作效率和服務質量，但在臨床醫(yī)療服務的“最后一公里”，人們看病就醫(yī)仍然期待有溫度的醫(yī)務人員之手，為其提供面對面的溫馨服務。美國醫(yī)學院校有句醫(yī)學格言：有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰。通俗地講，臨床大夫能為患者提供專業(yè)服務的價值，不僅僅局限于有時能夠治愈疾病，即使無法治愈，也還能為患者提供不可或缺的專業(yè)幫助和溫馨安慰。

醫(yī)生并非圣人，人類的大多疾病，尤其是若干慢病如惡性癌癥，病因極其復雜，能否治愈具有高度個體差異性（heterogeneity）與不確定性（uncertainty）。事實上，根據(jù)國內外的流行病學數(shù)據(jù)，醫(yī)生能夠徹底“手到病除”的疾病也就不過20%上下。問題是，如果不能夠獲得醫(yī)生神來之手的治愈，是否意味著醫(yī)生沒有價值呢？當然不是，人們看病就醫(yī)，除了治愈情況而外，多數(shù)情況之下，醫(yī)生仍然可以提供緩解、控制癥狀的專業(yè)幫助，比如流血止血、缺氧給氧、疼痛止痛、咳嗽止咳、發(fā)燒降溫等服務。在此服務過程中，并非一定需要頂尖水平的大夫，普通醫(yī)務人員的溫馨、及時服務更為重要。除此之外，醫(yī)務人員還能為患者提供專業(yè)的認知輔導和心理安慰，這對醫(yī)患雙方共同應對疾病和醫(yī)療的挑戰(zhàn)至關重要，這也是家庭成員或朋友難以取代的重要角色。

如果把“治愈、幫助、安慰”三大服務要素都系統(tǒng)考慮進來，不難理解醫(yī)療服務為何具備突出的勞動密集型特征，尤其是溫馨之手的幫助和安慰，很難想象冰冷的機器之手能夠取而代之。事實上，根據(jù)美國勞工部發(fā)布的就業(yè)數(shù)據(jù)，在1998-2018的二十年間，非農業(yè)的全行業(yè)就業(yè)指數(shù)從基數(shù)100上升到117，其中2008年的金融危機時，全行業(yè)平均水平出現(xiàn)大幅下跌，之后反彈。然而，同期顯著高于全行業(yè)就業(yè)指數(shù)的是三類醫(yī)療機構的就業(yè)增長：醫(yī)生診所（100-154），護理機構（100-134），以及醫(yī)院系統(tǒng)（100-131）。更有意思的是，以上三大醫(yī)療就業(yè)指數(shù)并未受到2008年金融危機的任何“擾亂”，從1998到2018年的指數(shù)曲線一路向上，似乎與美國宏觀經濟周期沒什么關系。

為什么醫(yī)療服務在GDP中的占比不斷提升

醫(yī)療服務的就業(yè)指數(shù)之所以沒有隨著經濟周期變化而發(fā)生變化，根本原因之一是醫(yī)療服務需求具有剛性。經濟好的時候，人們會生病看病，但時間成本是個問題；經濟不好的時候，人們也會看病就醫(yī)，甚至可能更多，因為不僅時間成本更低，低迷的經濟和失業(yè)的焦慮，還可能導致人們面臨更高的疾病風險。所以，無論經濟好壞，人們看病就醫(yī)可以照常進行，反映在宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)當中，就是我們看到的醫(yī)療服務產業(yè)在各國GDP中的占比持續(xù)增加。目前，美國醫(yī)療服務占GDP的比重高達18.5%以上，全球之最。中國近期超過了7%。

醫(yī)療服務占GDP的比重不斷上升，產生很多值得研究和探討的重要問題，也是社會上下人們熱議的主題。從正面來看，有兩點值得一提。一是人們愿意把更多的財富投入到健康促進和壽命延長上來，享受更長更好的美麗人生。二是有利于現(xiàn)代服務業(yè)經濟的就業(yè)市場，尤其在經濟不景氣時，醫(yī)療服務市場的就業(yè)韌性更大。

從另一方面看，醫(yī)療服務占GDP的比重不斷上升，也使醫(yī)療通脹問題成為各國爭論和擔憂的焦點。對此，經濟學家們常常關注三個具體問題。

第一，由于邊際報酬遞減“鐵律”的約束，醫(yī)療投入不斷增長，但健康回報越來越低，因此醫(yī)療資源使用效率也遞減。

第二，機會成本越來越大，由于資源有限的約束，當人們把越來越多的資源用于醫(yī)療服務時，就意味著必須放棄本可以在生活其他方面的投入和享受，比如教育、住房、娛樂和休閑。換言之，醫(yī)療服務沒有“免費的午餐”。

第三，制約經濟增長。上世紀60年代，美國紐約大學的著名經濟學家威廉·鮑莫爾注意到，隨著現(xiàn)代服務業(yè)在宏觀經濟的比重不斷增加，一方面為長期經濟增長提供更為廣闊的需求空間，一方面也會因為勞動生產率低而相對制約經濟增長。以音樂為例，200年前人們到現(xiàn)場聽四重奏，4個人演奏2個小時，假定市場門票反映了當時演奏家們的勞動生產率。今天人們去音樂廳聽四重奏，同樣是4個人演奏2個小時，演奏家的勞動生產率并未提高，可是人們得付出高于200年前數(shù)倍的票價。為什么呢？因為在今天，如果人們仍然想聽現(xiàn)場四重奏的真人秀，而不希望用非真人的廉價音樂技術取而代之，由于勞動力市場的流動競爭，人們不得不為之付出遠高于音樂人勞動生產率對應的票價。

其實，現(xiàn)代服務經濟的高昂成本現(xiàn)象極為普遍，因此也被稱為著名的“鮑莫爾成本病”。無論在醫(yī)療服務、教育服務、娛樂活動，還是體育活動，都廣泛面臨“鮑莫爾成本病”的現(xiàn)象。服務消費行業(yè)的一個共同特征是人們消費過程的情感體驗和參與，自動化手段要么難以在技術上滿足人們的個性化需求，要么即使在技術上可以實現(xiàn)，也很難達到人類享受同類成員服務的情感體驗高度。因此，相對如食品、衣物、住房、汽車、電腦、手機等物品需求，情感體驗類服務一方面難以通過技術創(chuàng)新提高勞動生產率，一方面又具有永無止境的需求特性，從而成為現(xiàn)代經濟越來越主導的需求源泉。

宏觀數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)代服務業(yè)在宏觀經濟中的比重越來越大。近年來，中國服務業(yè)在現(xiàn)代經濟中所占比重跨過了50%大關，發(fā)達國家?guī)缀醵几哌_80%以上。隨著人類文明的提高，服務業(yè)在現(xiàn)代經濟中的比重將進一步提高。從長遠看，考慮到“鮑莫爾成本病”的約束問題，除非人類科技實現(xiàn)對服務業(yè)勞動生產力的重大突破，宏觀經濟的長期增長必然趨于緩慢。當然，人們不必為此沮喪，因為增長本身并非發(fā)展目的，如果緩慢但更高質量的增長能夠促進人類的健康、長壽和幸福，何嘗不是人類發(fā)展追求的更好目標？從這個角度理解“鮑莫爾成本病”現(xiàn)象，我以為其反映的不僅是對現(xiàn)代經濟增長的約束，也刻畫了人類文明進步的足跡。

新冠疫情帶給我們哪些警示

人類經過近3年艱苦的努力，終于走出了新冠疫情的陰霾，值得慶幸?；仡櫲蛞咔榈穆樱澜绺鲊冀洑v了痛苦的災難性過程，代價高昂：除了新冠病毒直接所致的生命、健康損失，人們還付出了巨大的“次生災害”代價，包括非新冠患者的醫(yī)療可及性、經濟下行、停產停學、收入損失等等。

人們可以從3年疫情防控中總結不少經驗和教訓，當未來再次面臨全球性大流病的襲擊時，可以更好借鑒與應對。關于再次爆發(fā)全球大流行疾病的風險，科學界的共識是有增無減，因為人類活動越來越跨越其他物種的生存空間。除非人類采取降低大流行風險的一致行動，大流行的爆發(fā)并非小概率事件。同時，人類目前尚缺乏能力預知下一次大流行的類型、規(guī)模、時間和地點。

大流行的病原體主要來自微生物。比如病毒，在其原生地可能面臨生存危機，由于自然進化機制，其中能夠成功棲息到較大動物作為宿主的致害病毒，就有可能通過人類食物鏈或與宿主動物的更多接觸而傳播到人類，所以如何保護動物健康和棲息之地，也是人類健康可持續(xù)發(fā)展的重要措施。無論是2003年的SARS，還是2020年的新冠病毒，雖然人們并不確切知其源于何處，但其傳播機制明確：通過第三方的動物宿主感染到人類。因此，只要人類發(fā)展節(jié)制破壞動物生態(tài)，減少狩獵野味的膳食行為，同時保護生物多樣性，對于實現(xiàn)人類的可持續(xù)發(fā)展目標，一定不無好處。

另外，我想談談環(huán)境健康問題。人類可持續(xù)發(fā)展需要宜居的生態(tài)環(huán)境。從自然的生態(tài)環(huán)境來看，人類健康離不開兩大必要環(huán)境條件：一是適宜的氣溫，二是清潔的生態(tài)。在氣候面前，人類是脆弱的，溫度不能太高或太低。如今，氣候不斷升溫已是常態(tài)，年年創(chuàng)新高，既非偶爾事件，更非局部問題。全球氣候升溫，并非自然現(xiàn)象，而是人類現(xiàn)代生活釋放過多以二氧化碳為主的溫室氣體所致。

在比爾·蓋茨在2021年出版的《氣候經濟與人類未來》一書中，他系統(tǒng)闡述了人類活動導致氣候變化的相關主題。根據(jù)其科研團隊的評估預測，如果人類今天不采取一致行動進行節(jié)能減碳，任其化石燃料能源維持人類的生活和增長方式，到21世紀末，人類因為氣候變化導致的全球死亡可能翻番，每年將高達1000萬人死亡，該數(shù)字相當于今天全球所有傳染病導致的總死亡人數(shù)。更糟糕的是，貧窮國家因此承受的打擊最大，因其工作、生活條件對氣候變化的適應性非常弱。2020年，作為最大的碳排放經濟體，中國提出了令人振奮的“雙碳”目標，旨在2030年實現(xiàn)碳達峰、2060年實現(xiàn)碳中和。中國提出“雙碳目標”，并非僅為應對國際社會的所謂要求，更是為了我們民族和人類的健康福祉和可持續(xù)發(fā)展。

除了氣候變化，環(huán)境污染對人類健康的影響也非常大，也更直觀。人們普遍認為，PM2.5等懸浮顆粒物通過空氣污染，會對呼吸系統(tǒng)造成直接負面影響，這沒錯。事實上，空氣污染對心血管系統(tǒng)的負面影響更重。大量研究表明，威脅中國居民心血管系統(tǒng)的“一號死亡殺手”是腦卒中；其次是心臟病。究其疾病機制，心血管系統(tǒng)堵塞是主因，其中40%以上來自于室外和室內的污染風險。除此之外，臭氧造成的空氣污染也不能掉以輕心，而臭氧污染不易溯源和觀察，但對人們健康的危害并不小。另外，環(huán)境污染還通過對土壤、飲水和食材等生活原料的破壞，也構成威脅居民健康的巨大風險。

三年新冠疫情的影響和防控，帶給人類不少啟示，以下幾點值得重視。第一，各國應該更為協(xié)調一致的進行防控，包括藥物與非藥物的行動和全球治理，才能更有效應對全球疾病大流行，降低危害人類健康與生命的直接損失。第二，次生災害需要更加重視，優(yōu)化防控措施，降低應對突發(fā)危機的過度反應，避免“病重亂投醫(yī)”的得不償失。第三，人類健康促進，需要更為宏觀的系統(tǒng)觀進行整體規(guī)劃，進一步推進國際社會倡導的同一健康（One Health）理念，其核心是構建人類健康、生態(tài)健康、動物健康“三位一體”的立體系統(tǒng)，通過更為全局的資源配置和系統(tǒng)行動，促進人類、動物、環(huán)境的共生條件及其可持續(xù)性。對此，北京大學全球健康發(fā)展研究院于2023年底，啟動了一項雄心勃勃的“星球健康坐標”工程，旨在構建人類健康、動物健康、生態(tài)健康的動態(tài)坐標系統(tǒng)，追蹤各國的健康發(fā)展足跡和相對方位，以期助推人類健康發(fā)展的行為更為理性，從而行穩(wěn)致遠。

如何更好應對未來的大流行

新冠疫情之后，國內外專家學者更加重視未來大流行的風險。應對全球疾病大流行的準備工作方方面面，無法贅述，但一個關鍵問題值得深入討論：如何優(yōu)化防控策略，更有效、更和諧、更低代價的降低人傳人風險。

就非藥物的防控措施而言，可以采取的措施不少，包括個人防護、病毒檢測、追蹤隔離、直到封城等。其中，個人防護是極其重要的基礎，人們的參與意愿決定了參與程度和防控質量。如何提高個人防護的參與度，無非兩種方式：強制手段和激勵方式。經濟學認為，世界上沒有免費的午餐，強制做法固然快速實施，但其綜合成本并不小，包括人們的抵觸、逃避、沖突，都可能影響防控質量。

回頭看，個人防護的選擇還可探討其他選項，提高人們的積極性和參與度。對此，行為經濟學也許為我們提供不少啟示。面對突發(fā)大流病，完全的自由放任當然很難行得通，但簡單強制的“一刀切”也有代價，行為經濟學思想試圖在自由放任和家長式強制干預之間找到更好的解決方案。行為經濟學的諸多實驗發(fā)現(xiàn)，在自由放任和家長作風之間可以找到效果更好的折中辦法，即通過家長發(fā)揮所謂的“助推”（nudge）作用，而非強制要求，仍然通過當事人自主決策，但可能獲得比自由放任或強制要求更優(yōu)的結果。

以個人核酸檢查為例，在大流行期間，強制要求在公共場合或交通出行中提供健康碼，否則無法進入餐廳、商場或正常交通旅行，由此引發(fā)不少故意逃避和群眾爭端行為。依據(jù)行為經濟學，可以參考皮古稅收方法，不妨實施個人防護的“違規(guī)稅收”措施，即個人如果不能出示健康碼進入公共場所，活動可以進行，但購買商品、餐廳買單或交通票價可以系統(tǒng)性上漲30%或更高。相對一刀切的強制措施，“違規(guī)稅收”的措施具有幾點優(yōu)勢，一是個人支付明確的“一視同仁”經濟代價，個人感受更為敏感，防控效果可能更好；二是增加違規(guī)稅收，可以補充疫情期間短缺的公益資金；三是違規(guī)“稅收”保留了個人防控“第一責任人”的有限選擇權，有助于提高個人的責任意識，減少逃避和沖突事件的發(fā)生。事實上，2022年底解除強制防控后的一段時間，人們觀察到，大家在超市商店自發(fā)佩戴口罩的比例不降反增，這是很有意思的行為經濟學案例。

個人行為與醫(yī)療技術，哪一個對健康的影響更大

2016年中共中央國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“堅持政府主導與調動社會、個人的積極性相結合。”“形成熱愛健康、追求健康、促進健康的社會氛圍”?？梢娫诮】凳聵I(yè)上，政府的有為與個人的努力都不應忽視。

實際上，個人健康行為對自己生命健康的決定程度是大頭，遠高于醫(yī)療技術手段的作用，這可能與人類進化的結果不無關系。從人類的直系祖先智人在非洲生活到走出非洲，至今大約30萬年，人類社會大致經歷了3大階段。一是長期的狩獵文明階段，二是農業(yè)文明階段，三是現(xiàn)代工業(yè)文明階段。

關于這三個階段的時長，可以用一個鐘表來形容。假設30萬年時間放在24小時的鐘表上，從零點開始走，狩獵采集文明的階段從零點開始一直走到23點之后，在余下不到1個小時左右，來到1萬多年前的農業(yè)文明階段，之后繼續(xù)運行至最后1分鐘左右，才進入最后兩百多年來的工業(yè)文明。

在人類進化的過程中，從時間上來看，狩獵采集文明的祖先行為對人類生物學基礎的形成有決定性作用，其中包括兩大核心特征：一是食物多樣性。狩獵文明的祖先并不知道可以馴化動植物為生，幾乎每天都得到外出采野果、打野獸，弄到什么吃什么，食物風險高，但各種混雜食物的微量因素多元化，長期下來，形成了今天對我們影響至深的食物多樣性依賴的生物學基礎。二是運動代謝功能。狩獵采集祖先因為需要尋找野生動植物為生，涉足的覓食地理范圍大，并且需要經常遷移，平均每天行走的路程在5-10公里。

到了農業(yè)文明階段，人們有了馴化動植物的認知和能力，食物總量增加，但很快被更多的出生人口和非農階層的興起所消化，人均食物無法顯著增加，且元素更加單一。農耕文明的祖先健康還面臨另外兩個新問題。一是勞動者更為艱辛，臉朝黃土背朝天的勞作方式，不僅時長，空間狹小，運動受限，骨骼肌肉出現(xiàn)更多問題；二是集體定居的公共衛(wèi)生問題，導致瘟疫、傳染性疾病開始泛濫。

工業(yè)文明以來，人類實現(xiàn)了兩大劃時代的進步。

一方面，勞動生產率得以大幅提高，大多數(shù)國家首次逃離了長期束縛人們的馬爾薩斯“貧困陷阱”，在人口快速增長的同時，實現(xiàn)了人均收入不降反增的偉大奇跡。與此同時，當代人們仍然面臨健康運動不足的困擾。首先，因為工作節(jié)奏更快，時間稀缺；其次，與農耕文明一樣，工業(yè)文明的工作方式也有束縛人們活動的局限，甚至在工作之余，因為先進技術手段對人力的替代性，比如乘車、電梯、電視、電話、煮飯等等，都更進一步“馴化”了人們少動的行為。正如生物學家拉馬克所言，人體服從“用進廢退”的規(guī)律，所以在工業(yè)社會以來，代謝性慢病成為當代人的主要健康問題。因此，對于現(xiàn)代人，只要條件許可，如能積極主動鍛煉，特別是堅持行走，就會有利于身心健康，這是祖先遺傳進化形成的生物學法則。

另一方面，在30萬年的歷史長河中，工業(yè)文明只是最后一分鐘而已，但人類現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展可是突飛猛進，尤其形成關于微生物致病的理論認知，從而發(fā)現(xiàn)了前所未有的醫(yī)學技術。1929年，英國細菌學家弗萊明在培養(yǎng)皿中培養(yǎng)細菌時，發(fā)現(xiàn)從空氣中偶然落在培養(yǎng)基上的化學物質周圍沒有細菌生長，這種化學物質具有抑制細菌生長的作用，之后成功提煉出了青霉素，從而開啟了人類能夠控制細菌感染的抗生素時代。

在抗生素出現(xiàn)之前，人類祖先健康遭受的最大影響是傳染性病菌感染，還有直到20世紀初才逐漸認識的病毒。一旦發(fā)生傳染性病菌或病毒的感染，無論是小到傷口化膿，細菌性腸道感染，孕婦產褥熱，還是大到如黑死病瘟疫的全球性傳播，人們都束手無策，坐等足夠多的死亡中斷自然傳播鏈，病菌才可能終結復制。

二戰(zhàn)結束前夕，美國有幸首先上市了抗生素，為盟軍提供能夠量產供應的抗生素，大量傷員得以救治，成為歐洲戰(zhàn)場打敗希特勒的一大醫(yī)學武器。與此同時，抗生素在上世紀的問世，也先后為發(fā)達國家和不發(fā)達國家的病菌感染大量患者帶來了福音。時至今日，人類在公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學的病菌感染治療領域，抗生素仍然發(fā)揮著不可替代的決定性作用。

現(xiàn)代醫(yī)學在上世紀下半葉取得的另一個代表性成果是降壓藥。如果說心血管疾病是現(xiàn)代人類最普遍的慢病，高血壓可以說是其“萬病”之源，曾經長期無藥可治。二戰(zhàn)后期，盟軍領袖是美國總統(tǒng)羅斯福。就在歐洲戰(zhàn)場迎來勝利的前夕，羅斯?？偨y(tǒng)不幸在1945年4月12日過世，距1945年5月8日的勝利日不到一個月。負責總統(tǒng)健康的主治醫(yī)生在其回憶錄中遺憾的寫到，總統(tǒng)患了嚴重高血壓，事發(fā)時期無藥可救，只能眼睜睜看他離去。他沮喪說，如果后來便宜可及的降壓小藥丸能夠提前十年問世，羅斯福總統(tǒng)可能活到戰(zhàn)后重建，世界發(fā)展版圖會大不一樣。

緊隨降壓藥之后，人類醫(yī)學又推出了一代代降血脂藥物，為現(xiàn)代人常見的“三高”流病提供了空前有效的治療手段。事實上，在過去幾十年中，人類期望壽命的提高，最大貢獻正是來自于對心血管系統(tǒng)疾病的有效管控。兩年前，美國哈佛大學學者發(fā)表的科學論文顯示，降壓藥、降血脂藥對心血管疾病死亡風險降低的貢獻率高達50%以上，超過如控煙、飲食等公共衛(wèi)生措施的貢獻程度。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學手段對人類健康的貢獻非常大，但畢竟屬于疾病發(fā)生后的“補救性”醫(yī)療措施。如果人們能夠加強健康行為和生活方式的改善，盡量做到少發(fā)病、晚發(fā)病，大量實證研究表明，人類健康風險可以因此降低一半以上。流行病數(shù)據(jù)還顯示，即使對于“眾病之王”的癌癥，也有高達1/3以上可以預防，其中決定性因素就是人們的生活方式，食物多樣性和充分運動是其兩大關鍵，也是成本-獲益最佳的手段。對此，2016年的《健康中國2030規(guī)劃》明確倡導，健康決定的第一責任人需要每個人擔任主角，只要個人主動健康行為得以改善，實現(xiàn)健康中國的目標就更有希望。

如何促進創(chuàng)新藥

醫(yī)藥創(chuàng)新是新世紀的主旋律。如果進行行業(yè)間的對比，無論從絕對規(guī)模還是從增長幅度來看，醫(yī)藥創(chuàng)新的投入幾乎都領先于其他行業(yè)。社會該如何引導、促進、支持醫(yī)藥創(chuàng)新，從而為人類醫(yī)學進步提供可持續(xù)的手段？

我以為，針對醫(yī)藥創(chuàng)新，全面理解專利保護的本質非常重要。根據(jù)國際通行原則，專利期一般在20年。專利之所以重要，是因為技術創(chuàng)新具有高度不確定性，投入大、時間長、風險高。正如中國國際經濟交流中心畢井泉理事長所言，新藥研發(fā)“九死一生”，特別需要全社會的高度關注和支持。根據(jù)醫(yī)藥創(chuàng)新相關數(shù)據(jù)，美國一個創(chuàng)新藥物從投資到成功上市，平均需要10年以上的時間，平均投資規(guī)模在20億美元以上。根據(jù)北大課題組在中國國內開展的實地調研，中國創(chuàng)新藥的研發(fā)時長和美國差不多，也在120個月左右，平均研發(fā)投入在2億美元規(guī)模。另外，從投入結構的階段性看，中國在臨床后的投入是大頭，美國在臨床前的基礎研究投入比例更大。

因為新藥研發(fā)的高投入和巨大不確定性，成功研發(fā)上市的藥品自然需要專利保護，從而獲得合理的投資回報，為研發(fā)主體繼續(xù)醫(yī)藥研發(fā)提供激勵和經濟基礎。美國商務部門口有一個牌子，上面寫著美國總統(tǒng)林肯曾經的一句名言：“專利制度就是給天才之火上澆上利益之油”。專利保護的核心是什么？我以為有兩點缺一不可，一是專利期內不得有人無償抄襲專利技術；二是專利期內企業(yè)擁有獨家的市場定價權。前者是后者的技術基礎，后者是前者的回報保障，二者可以說是專利保護最本質的“二元屬性”。在真實世界中，專利保護“二元屬性”的理解和執(zhí)行并非總是到位，所以政策改善的空間還是很大。

新藥定價與醫(yī)保購買如何平衡

專利方可以自由定價，醫(yī)保購買方也可以還價，本身天經地義，也符合市場游戲規(guī)則。根據(jù)現(xiàn)代經濟學原理，不僅生產創(chuàng)造價值，交換同樣產生價值。道理很簡單，只要是雙方自愿，交換必然產生價值，使雙方受益，否則交換就不該發(fā)生。因此，在藥品談判過程，討價還價的機制、規(guī)則應當盡可能對等自愿，使得供需雙方都能獲益，市場才可能持續(xù)發(fā)展。此外，議價談判的基礎既需要考慮到專利藥的“使用價值”，也應考慮其“交換價值”，即在市場上的稀缺性。

關于醫(yī)保談判，我舉一個案例。

2019年，中國上市了一款特別有名的藥物——諾西那生鈉注射液，它是脊髓性肌肉萎縮癥（SMA）的治療藥物，于2016年12月23日首次在美國獲批，是全球首個SMA靶向治療藥物。脊髓性肌肉萎縮癥主要發(fā)生在小孩身上，一旦得了這種常染色體隱性遺傳病，小孩基本上站不起來，發(fā)育會受到嚴重影響甚至停止，大多數(shù)還面臨著死亡風險。

諾西那生鈉注射液是針劑，打一針的市場報價在人民幣70萬元左右。第一年的治療需要六針，按照70萬一針計算，六針就是420萬元；之后每年平均需要兩三支左右，且終身用藥。2021年底，此藥順利進入國家醫(yī)保談判，并談判成功納入醫(yī)保，每針費用從70萬元降到3.3萬元，俗稱“靈魂砍價”。這確是一個巨大降幅，社會各界有不同看法，持否定態(tài)度的觀點主要擔心其對醫(yī)藥創(chuàng)新的消極影響。

據(jù)我所知，從70萬元降到3.3萬元，并非醫(yī)?！芭哪X門兒”的結果，其實經過了比較系統(tǒng)的專家評估和談判過程。自2018年國家醫(yī)保開始藥品目錄的年度更新調整以來，正式引入了3個專家組對參選藥物進行系統(tǒng)評價的機制。一是臨床專家組，負責對參選藥品進行基于臨床經驗進行評估，其判斷原則是臨床必需程度；二是基金測算組，主要評估新藥納入醫(yī)保后，醫(yī)保預算基金是否支付得起，不會過度擠壓對其它必需藥物的支付；三是藥物經濟學組，其工作重點在于基于客觀數(shù)據(jù)和實證研究，對標同適應癥的目錄內藥品，分別測算新藥品可能增加的臨床獲益和費用支出。通俗講，臨床專家組、基金測算組、經濟學組評估的工作重點為：是否臨床必需，是否支付得起，是否值得支付。為了獨立、客觀、公正起見，三個專家組的工作地點和時間安排也避免交叉。

在經濟學組中，每個藥品都由兩位專家背靠背獨立評估，并且嚴格要求互不交流和打聽信息。作為經濟學組組長，我和兩位副組長的主要任務是督導、培訓參與評估工作的專家，盡可能標化評估方法和判斷準則。組長們都不直接參與對任何藥品的評估，只是聽取各位專家的獨立報告，提出必要的一些建議，僅供評估專家參考而已。就經濟學評估的價值標準而言，按照世界衛(wèi)生組織的參考建議：如果一款新藥使用后，能夠延長患者一年有質量的生命，即所謂質量調整生命年（QALY），而其增加的費用不超過所在國家人均GDP的三倍，就認為是物有所值的推薦產品和相應價格。當然，各國根據(jù)不同發(fā)展階段的人均收入、疾病人群和疾病特性，可以進行適當下調購買的閾值標準。

基于目前中國人均GDP一萬多美元的現(xiàn)實，對于絕大多數(shù)醫(yī)保目錄藥品而言，醫(yī)保支付一個QALY獲益的平均價格在1倍GDP上下。如果用這把尺子來度量，諾西那生鈉注射液相當于目前其他藥品平均支付標準的2倍多。這意味著，經濟組專家們給出的推薦標準已經做了額外價值的考量，考慮了脊髓性肌肉萎縮癥屬于罕見病、兒童病以及藥品創(chuàng)新性等特性。

從藥物經濟學的評估來看，盡管我們做了諸多基于客觀、獨立的科學證據(jù)進行的價值評估，參考了國際同行的基本原則，我們的評估談判機制仍然還有不少可以完善的空間。比如，創(chuàng)新藥物上市時間短，人群應用規(guī)模不大，其綜合價值在短期內難以得到充分展現(xiàn)，從而可能存在價值低估的問題。另外，任何物品的市場價值都應包含使用價值和交換價值，后者反映的是物品稀缺性，除非真實世界的市場交換，第三方的評估難以考慮。當然，隨著上市后的真實世界檢驗，新藥的療效問題、副作用等也會更多暴露出來，從而降低市場預期和支付意愿。

如何應對老齡化

老齡化是全球性趨勢，既是人類長壽化的反映，也受人類生育率轉型下降的影響。總體來說，老齡化應該是人類文明進步的標志，雖然也不乏各種挑戰(zhàn)。中國人口的老齡化轉型時間很快，受全球化、高增長、城市化、社保制度等多種影響的因素，其中退休制度和醫(yī)療制度的影響尤為重要。

關于退休制度，退回到上世紀初的1951年，國家頒布的勞動法制度規(guī)定退休年齡是女性50、男性60歲，遠高當時的人均期望壽命43歲，當時看不無道理。到了2023年，中國人均期望壽命已高達77歲，如果繼續(xù)沿用過去的退休政策，無論怎么看，恐怕都有必要與時俱進。首先，現(xiàn)代社會的高齡人群，生物學年齡和實際功能性年齡的差距越來越大，后者更為“年輕”。與我們的父輩在60歲后的“老人”相比，今天的60歲人群，還身強力壯的真不是少數(shù)。以在我們國發(fā)院工作的幾位老同事為例，維迎和我都是退休返聘，年齡差不多；周其仁和林毅夫老師比我們更年長，但都仍然精力充沛地活躍在北大講臺上，深受學生歡迎，一站就是幾個小時，毫不遜色當年。如果強制要求大家按生物學年齡退休，集體退出勞動力市場，不僅是對人力資本和勞動生產力的巨大浪費，不僅直接減少養(yǎng)老金的收入，同時又增加養(yǎng)老金的支出。其次，過早退休也不利于老年人群的身心健康。國內外研究表明，過早強制退休，增加退休人群的慢性疾病和死亡風險，尤其是男性，過早退休觸發(fā)的健康問題比女性表現(xiàn)得更為突出。當然，退休也有不少好處，人們可以更為自由的支配時間，興趣使然的享受退休生活，安排早年想做但未能實現(xiàn)的很多活動，這些優(yōu)點都無可非議。

在不少發(fā)達國家，退休制度的年齡規(guī)定更多用于領取退休金的“地板線”條件。比如美國，如果不到65歲的“地板線”退休，除非特殊情況，否則退休金的領取會大打折扣。中國人口多，個體的身體、偏好、家境情況差異大，有人想按時退休，有人希望繼續(xù)工作。在這種情況下，我們不妨考慮彈性退休制度（不含機構行政職位），領取合法退休金的退休年齡可以不變，但賦予人們決定是否按時退休或繼續(xù)工作的自由選項，鼓勵人們在自愿決定條件下，可以繼續(xù)自己擅長的相關工作。無論基于社會、政治、經濟、養(yǎng)老和健康的視角，彈性退休制度都是值得探討的優(yōu)化選項。

關于醫(yī)療制度，可以把醫(yī)療健康服務分成兩個部分：診療性服務，照料性服務。前者離不開大醫(yī)院系統(tǒng)的支持，后者則更多依靠基層診所和社區(qū)體系的便捷、經濟和效率優(yōu)勢。對于上了年齡的人群，醫(yī)療服務和治療服務的關系相輔相成，關系非常密切。事實上，人體的功能性必然隨年齡逐漸減弱，如果照料幫助、健康維護及時跟得上，并非一定發(fā)生到大醫(yī)院進行診療的需求。反之，如果照料性條件缺失，自然增加本可避免或延后的醫(yī)療性需求，不僅造成患者身心健康的損害，也增加家庭和社會的醫(yī)療負擔。發(fā)達國家在應對老年化問題的行動方面走在前面，形成了不少可以借鑒的做法模式。比如，發(fā)達國家大力推行所謂“去機構”化的醫(yī)院外服務平臺，強化社區(qū)醫(yī)療的功能配套，一方面為長壽社會的社區(qū)居民提供更適宜的工作、生活條件，一方面大力發(fā)展根值社區(qū)、方便可及和經濟實惠的長期照護服務。

對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的建議

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是項巨大的系統(tǒng)工程，改革完善可以說永遠在路上，其中兩個方面值得進一步探討。

第一，醫(yī)保需要繼續(xù)完善支付手段。在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)療服務主要通過第三方的醫(yī)保購買支付。全民醫(yī)保涉及三方主體的責權利益，因此改革主線永遠是關于如何讓需求、供給和支付三方的激勵兼容，即讓各方通過更有效的支付都能獲益。此舉并非易事，正如當年的溫家寶總理所言，醫(yī)改是世界性難題，這話一點不假，也不過時。

各國的醫(yī)保支付方式很多，更新迭代也層出不窮，從初級的按診療項目付費，到按診療次均付費，按病種付費，按人頭付費，按總額預算付費，按績效付費（P4P），再到各種組合付費（如中國的DPI），無一不在尋求平衡服務三方的責權、利益關系。遺憾的是，人們至今仍然沒有找到一個令各方都滿意的“最佳”模式，也許永遠也找不到。究其根本原因，還是與經濟學講的激勵相容問題不無關系。在上述各種模式中，盡管各有特色，但有一個共同之處：以人們生病為支付基礎。問題來了，服務需方不想生病，但希望有慷慨的醫(yī)保；服務供方則希望患者多多益善，醫(yī)?？犊詈?；醫(yī)保方需要買單，自然希望一方面患者越少越好，一方面供方收費越低越好。如此基于疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的三角關系，相互目標和利益沖突，如何可能存在三方激勵相容的支付方案？

如果不是疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的三角關系，還能有另類模式嗎？作為思想實驗，我們不妨設想：如果具有完備的全民醫(yī)療健康檔案，信息系統(tǒng)完全互聯(lián)互通，通過數(shù)字技術和人工智能分析，也許可以形成個體化居民健康護照，包含決定個人健康的關鍵信息：生物學信息、行為方式信息、社會經濟信息和醫(yī)療服務信息等。基于居民健康護照的風險調整，醫(yī)保根據(jù)總預算為每人配置年度常規(guī)醫(yī)保預算，非常規(guī)服務（如意外傷害）另行處理。居民根據(jù)個人意愿與醫(yī)療健康服務機構簽約，醫(yī)保跟隨居民腳步，支付基于居民健康護照分級的KPI服務。相對疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的服務模式，居民健康護照形成的是健康-醫(yī)療-醫(yī)保模式，二者的核心差別在于后者為“健康”買單，能夠促進三方的激勵相容：居民需方希望健康，服務供方與醫(yī)保方也希望人們健康，只要居民健康，三方都會因此受益。如此一來，醫(yī)療健康機構也有更大動力，積極主動開展居民健康促進的科普、運動、膳食、行為、預防等活動，同時也有動力系統(tǒng)性減少過渡診療服務，因為三方都能共享居民健康與成本節(jié)約的成果。

第二，除了醫(yī)療健康服務作用，個人行為和生活方式對健康的決定性作用更大。因此，在2016年發(fā)布的《健康中國2030規(guī)劃》中，明文呼吁發(fā)揮個人作為健康第一責任人的作用。當然，從政策文件落實到居民行動并非易事。對此，我們也不妨開開腦洞，看看從行為經濟學當中能否得到一些啟示。

行為經濟學認為主流經濟學關于“經濟人”的假設太強，人們的行為其實并非總是理性，這為適當?shù)男袨楦深A提供了理由和可能。行為經濟學旨在自由放任行為與強制的“家長式”作風之間尋找更為恰當?shù)年P系，從而能夠“助推”一把當事人，使其仍然保持自主決定的角色，但能取得更加理性的效果。比如，為了促進人們運動，通過前述的個人健康護照信息，在進行年齡調整后，個人健康運動積分可以兌換商品、服務的優(yōu)惠。健康城市的居民健身、減肥行動，也可以推出類似的個人激勵計劃。又比如，為了促進健康飲食，餐飲消費的結算可以設置“健康定項”折扣，商家還可免交相關稅收。再比如，全民醫(yī)保也可以參考通過大數(shù)據(jù)分析，研究看看如何把城鄉(xiāng)居民的主動健康行為與醫(yī)保的繳費和待遇優(yōu)惠關聯(lián)起來，為助推全民主動健康行為注入更為積極的力量。