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韓國醫(yī)生大罷工事件持續(xù)發(fā)酵，暴露出韓國醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)性的矛盾。事實上，醫(yī)改是世界性難題，而為超大規(guī)模人口提供可及的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，“答題”的難度和挑戰(zhàn)不言而喻。

建立更高效的醫(yī)療體系，什么是當務之急？如何進一步推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局？一起來看看長江商學院劉勁教授、于艾琳研究員最新發(fā)表的文章。

作者 | 劉勁 于艾琳

來源 | 經(jīng)濟觀察報

劉勁

長江商學院會計與金融學教授

投資研究中心主任

為反對政府擴招醫(yī)學生，韓國實習和住院醫(yī)生發(fā)起的“罷工潮”還在持續(xù)。韓國醫(yī)療系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性問題，正以一種激烈的方式呈現(xiàn)在世人面前。韓國醫(yī)學界有聲音認為，這背后，既有韓國醫(yī)生這個團體為己謀利的可能性，也有在少子化、老齡化問題面前，韓國醫(yī)療資源出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性問題的原因。單純增加醫(yī)生人數(shù)，并不能解決韓國醫(yī)療資源分配不均的問題。

事實上，放眼全球，韓國的醫(yī)療服務水平也屬先進之列。這也折射出，建立一套現(xiàn)代高效的醫(yī)療體系，光有先進的藥物、高超的醫(yī)術(shù)、發(fā)達的技術(shù)，是遠遠不夠的。

作為整套服務體系，醫(yī)療的服務目標是百姓最重視的健康，但因其具有高度復雜性，信息不對稱、不透明的問題，常常讓百姓無所適從。與此同時，醫(yī)療作為一種剛性需求，資源的不足以及配置效率低，導致傳統(tǒng)醫(yī)療服務無法實現(xiàn)患者需求與醫(yī)療資源間的有效匹配。這也是韓國醫(yī)生罷工事件帶給我們的警示意義。

因此，在筆者看來，先解決好醫(yī)療體系中圍繞“信息”的各種問題，是當務之急。

01信息不對稱

由于醫(yī)療本身的專業(yè)性，醫(yī)療領(lǐng)域天然存在信息的高度不對稱。在患者、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的博弈中，醫(yī)療機構(gòu)擁有極大的信息優(yōu)勢。這種信息優(yōu)勢使醫(yī)療機構(gòu)有能力一邊魚肉患者、一邊誆騙醫(yī)療保險。實際上，這也是全球醫(yī)療體系的通病。

首先，醫(yī)療機構(gòu)與患者之間存在信息不對稱。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生擁有專業(yè)知識，使得患者在面對診斷和治療方案選擇時處于劣勢。醫(yī)生可能會濫用自身的專業(yè)權(quán)力，推銷不必要的醫(yī)療檢查、手術(shù)或藥物，從中獲得不正當?shù)慕?jīng)濟利益?；颊咄y以判斷醫(yī)生診療方案的合理性，只能依賴醫(yī)生的建議來做出決策。

權(quán)威醫(yī)學期刊柳葉刀的報告指出，世界各國常出現(xiàn)“過度使用”和“未充分使用”藥物及醫(yī)療服務的情況。

美國有高達70%的子宮切除手術(shù)、西班牙有1/4的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、中國有超過50%的抗生素使用，都是“過度使用”和“不當使用”的醫(yī)療行為。這不僅給廣大患者造成了傷害，還嚴重浪費了醫(yī)療資源。

其次，醫(yī)療機構(gòu)與保險公司之間存在信息不對稱。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生掌握關(guān)于患者病情和治療方案的詳細信息，而保險公司則通常依賴于醫(yī)療機構(gòu)提供的信息來評估賠付的金額。

醫(yī)療機構(gòu)有動機夸大甚至編造患者的病情和治療費用，以獲得更高的保險賠付。同時，保險公司缺乏驗證醫(yī)療機構(gòu)診療資料真實程度的能力，更有甚者可能會聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)敲詐患者，這導致過度診療和醫(yī)療保險欺詐頻發(fā)。

美國醫(yī)學協(xié)會一項針對2000多名醫(yī)生的調(diào)查顯示，高達20.6%的醫(yī)療服務是非必要的。

2018年美國洗錢風險評估報告顯示，醫(yī)療保險欺詐是美國非法資金的最大來源，每年產(chǎn)生超過1100億美元的非法收益，占美國所有非法收益的1/3。

過度診療和醫(yī)保欺詐的影響不僅發(fā)生在美國，在英國、加拿大和澳大利亞以及中國也廣泛存在，這給全球的醫(yī)療體系帶來沉重負擔。

因此，無論是以市場為導向的醫(yī)療系統(tǒng)還是以公共導向的醫(yī)療系統(tǒng)，都存在信息不對稱的問題。醫(yī)療領(lǐng)域的成本和費用結(jié)構(gòu)非常復雜，這又必然導致醫(yī)療行為的價格和質(zhì)量的不透明，患者難以理解、醫(yī)療保險難以驗證。而一旦監(jiān)管不力，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生還可能會利用信息不對稱以權(quán)謀私，導致資源浪費乃至發(fā)生貪腐。

美國的醫(yī)療花費歷來都是全球之最，每年占GDP的比重約20%。美國醫(yī)療服務的提供和支付主要由私人醫(yī)療機構(gòu)和保險公司來承擔，醫(yī)療服務價格不透明正是產(chǎn)生過高醫(yī)療費用的重要因素。

一項對美國醫(yī)院的價格調(diào)查顯示，參與統(tǒng)計的53家醫(yī)院心臟搭橋手術(shù)的平均報價約為15萬美元，最低為4.4萬美元，最高達44.8萬美元。

醫(yī)療保險領(lǐng)域同樣如此，由美國政府出資的老年醫(yī)療保險的支付額比較合理，但對于完全相同的醫(yī)療項目，商業(yè)保險的患者則可能會支付高于這個費用2至23倍的金額。由此可見，醫(yī)療價格不透明給醫(yī)療費用極大的操作空間，最終也造成美國醫(yī)療體系極其臃腫。

中國以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體，醫(yī)療價格不透明則在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部產(chǎn)生巨大的尋租空間。尤其是在藥品、耗材和設備采購和使用環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)要比患者、醫(yī)保基金都更了解產(chǎn)品的治療效果和應有價值。醫(yī)療機構(gòu)就有動機利用這種信息優(yōu)勢在采購環(huán)節(jié)以權(quán)謀私，或在診療環(huán)節(jié)使用大量利益相關(guān)的高價藥品和耗材。

中央紀委國家監(jiān)委披露的典型案例可見一斑：

一臺進口價1500萬元的醫(yī)療器械直線加速器，醫(yī)院以3520萬元的高價采購，院長從中收取1600萬元回扣。院長作為“一把手”擁有決策權(quán)，科室主任等中層干部也對藥品、器械的評價和使用起到重要作用，是行賄者“圍獵”的對象。此外，低級別從業(yè)者可能通過違規(guī)行為獲得非法利益，比如基層醫(yī)生通過手中的處方權(quán)向醫(yī)藥代表換取回扣。

02強制信披是關(guān)鍵

如何破解醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對稱的問題？答案很簡單，強制披露信息。最大程度公開醫(yī)療領(lǐng)域的信息，像監(jiān)管上市公司一樣監(jiān)管醫(yī)院。

新加坡的醫(yī)療信息透明度堪稱全球標桿，通過確保醫(yī)療價格與醫(yī)治效果透明化，解決了信息不對稱的問題，成為世界上最清廉的醫(yī)療體系之一。

新加坡的藥品價格公開透明且中間環(huán)節(jié)較少，在流通過程中幾乎無額外加價。

在采購環(huán)節(jié)，政府要求所有公立醫(yī)院都必須通過統(tǒng)一的平臺進行醫(yī)療器械和藥品的采購招標，采購價格通過市場化競價的方式確定，供應商都能夠公平參與競爭，避免出現(xiàn)暗箱操作或利益輸送。

在流通環(huán)節(jié)，政府壓縮流通費用，要求所有公立醫(yī)院藥品一律采取零差率政策，不允許醫(yī)院通過銷售藥品獲利，保證患者在醫(yī)院內(nèi)購買的藥品價格與其出廠價格一致。

此外，新加坡藥劑師協(xié)會公布治療各種慢性病所需藥品的價格和補貼清單，以供患者就醫(yī)時做出合理選擇。新加坡通過上述舉措實現(xiàn)了醫(yī)藥分離與藥品價格透明化，有效地防止了尋租的發(fā)生。

新加坡的醫(yī)療服務費用和治療效果也同樣透明，旨在促進醫(yī)院間的公平競爭，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。

2004年起，新加坡衛(wèi)生部公布各公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格，以此讓公眾了解比較在不同醫(yī)院就醫(yī)的成本。價格公開后，醫(yī)院爭相降價，例如準分子激光原地角膜消除術(shù)（LASIK）的價格下降1000新元。

2006年，新加坡衛(wèi)生部進一步要求醫(yī)院公布主要病種的臨床治療效果。以白內(nèi)障手術(shù)為例，當時各醫(yī)院的手術(shù)成功率差別很小（均達到95％左右），但收費標準卻相差很大。療效公開后，醫(yī)院的定價逐漸趨于中間均衡點。

此外，2018年，新加坡衛(wèi)生部首次公布私立醫(yī)院常見手術(shù)的收費基準，指導私立醫(yī)院合理定價，以此抑制醫(yī)療費用的飆升。目前，衛(wèi)生部披露公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的常見治療費用基準，包括手術(shù)費、麻醉費、醫(yī)療設施使用費和醫(yī)療咨詢費等，費用清單詳盡并且覆蓋大部分治療場景。

新加坡公開透明的醫(yī)療費用和療效，極大化解信息不對稱帶來的影響，讓患者能夠充分知悉診療的資費和效果，同時也倒逼醫(yī)院降本增效并提高醫(yī)療服務質(zhì)量以保持競爭力。

如果缺乏強力的監(jiān)督和制度的約束，信息披露的效果就要大打折扣。

新加坡在醫(yī)院和政府層面均設置專門的程序以防微杜漸：

在醫(yī)院層面，專設由來自不同科室的醫(yī)生、藥劑師、護士長和行政管理人員組成的藥劑與藥物治療小組，負責檢測醫(yī)生給患者的用藥劑量和用藥安全等問題，避免出現(xiàn)過度用藥；

在政府層面，衛(wèi)生部專設醫(yī)藥理事會對醫(yī)生名冊和行醫(yī)資格進行管理和監(jiān)督，以此約束醫(yī)生亂開處方的行為。

此外，政府通過建立完善的法律體系，將反腐敗法律的作用對象由公共機構(gòu)擴展到私營機構(gòu)，醫(yī)生收回扣或收費過高將面臨嚴厲的處罰。如新加坡名醫(yī)林美麗在為一名文萊皇室成員治療乳腺癌時開出2520萬新元的醫(yī)藥費，遭到衛(wèi)生部調(diào)查，面對94項收費過高的指控，被吊銷執(zhí)照3年。

新加坡通過公開披露藥品和醫(yī)療服務價格，使得醫(yī)療體系擁有極高的透明度。同時，采取全民監(jiān)督、醫(yī)院自治、立法監(jiān)管多位一體的強約束手段，把全部的醫(yī)療費用置于陽光之下，最終促成新加坡醫(yī)療體系的價格兼顧市場性與合理性。

新加坡醫(yī)療體系提高透明度的系列措施，很大程度上改善了由于醫(yī)療領(lǐng)域信息不對稱帶來的尋租、腐敗和資源浪費，值得借鑒。

03醫(yī)療中的信息搜索問題

醫(yī)療體系中另外一個信息問題是醫(yī)患匹配的難題，即所謂的“搜索”問題。疾病有輕重緩急，對應的醫(yī)療服務需求也是不一樣的。醫(yī)生則有職稱和經(jīng)驗高低之分，專業(yè)水平也有差異。

患者去看病應該找合適的醫(yī)生，最理想的匹配方式是：得了小病找普通醫(yī)生，罹患大病、重病找資深醫(yī)生、名醫(yī)。這樣醫(yī)療服務和醫(yī)療需求可以精準匹配，既可以減少診療資源浪費，又可以提高患者滿意度。

要想提升醫(yī)患匹配的效率有兩條路徑：

一是通過實施嚴格的分級診療制度，把常見病、慢性病的患者就醫(yī)問題解決在基層衛(wèi)生機構(gòu)，其余再通過轉(zhuǎn)診介紹到綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，形成合理的就醫(yī)秩序。

二是利用IT技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)患精準配對，通過線上診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等方式滿足廣大患者多元化的醫(yī)療需求，給大醫(yī)院合理分流的同時，增加偏遠地區(qū)的醫(yī)療可及性。

分級診療在英美等發(fā)達國家已經(jīng)非常成熟，通過將醫(yī)療體系有序分級同時實施基層首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度將患者分流，以達成合理的就醫(yī)秩序。

以英國為例，其醫(yī)療體系分為初級保健、二級、三級醫(yī)療服務。

初級保健主要由社區(qū)的全科診所提供，為居民提供基本醫(yī)療服務，包括日常健康管理、常見病和慢性病診療及出院后的康復治療。

二級、三級醫(yī)療服務主要由綜合醫(yī)院提供，負責重癥、疑難病患者的治療和急診，醫(yī)院不設普通門診，只設專科門診并提供住院服務。

除緊急情況，居民患病后必須先去全科診所首診。如病情嚴重，必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診推薦，才能到上級醫(yī)院接受專科醫(yī)生的治療，否則醫(yī)療保險將不予支付?；颊咴诰C合醫(yī)院經(jīng)過治療后如有需要，再轉(zhuǎn)診回到全科診所進行康復保健治療。分級診療結(jié)合患者病情的不同程度、不同階段的具體情況，將患者在醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間進行轉(zhuǎn)診，最終實現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病上醫(yī)院、康復回社區(qū)”的合理匹配。

英美的醫(yī)療體系通過明確的分工，使基層全科診所作為初級醫(yī)療服務的提供者在分級診療過程中起到重要作用——承擔了整個醫(yī)療體系的“守門人”職能。大部分患者的需求在全科診所就得到了滿足，分級的醫(yī)療服務體系使患者能精準就醫(yī)，醫(yī)療資源得到了充分的利用。

基層首診制度有效維持了診療秩序，英國和美國通過全科診所分別過濾掉90%和75%—85%患者的就醫(yī)需求。雙向轉(zhuǎn)診制度保證了醫(yī)院和基層診所之間的緊密連接，使不同級別的醫(yī)療機構(gòu)各司其職、通力合作，形成高效運行的醫(yī)療體系。

當前，我國分級診療制度不完善，醫(yī)療體系中“有分級無分診”的情況使得醫(yī)療資源配置的缺乏效率。如果沒有制度的約束和成本的限制，患者天然地想去最好的醫(yī)院，選最好的醫(yī)生，這必然會導致就醫(yī)秩序的倒置。

2022年，數(shù)量占比94.9%的基層醫(yī)療機構(gòu)僅承擔了50.7%的診療任務，2.3%的一、二級醫(yī)院承擔了16.7%的診療任務，而0.3%的三級醫(yī)院承擔了高達26.5%的診療任務。

大量的基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀，未能實現(xiàn)合理分診。而大型醫(yī)院則人滿為患，頂尖醫(yī)院就更是一號難求，也無法聚焦于攻克疑難病癥。顯然分級診療制度未充分發(fā)揮作用，醫(yī)患之間沒有合理匹配，醫(yī)療系統(tǒng)效率低。

雖然自2015年以來，全國各地陸續(xù)開展分級診療制度實踐，地方也因地制宜積極探索了不同的分級診療模式，如家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)聯(lián)體、慢性病管理等，但分級診療的落地仍需更強有力的改革措施支持。

醫(yī)療是剛性需求，資源的不足以及配置效率低，導致傳統(tǒng)醫(yī)療服務無法實現(xiàn)患者需求與醫(yī)療資源間的有效匹配。但這個問題，通過互聯(lián)網(wǎng)可以得到極大改善。

互聯(lián)網(wǎng)早在多個領(lǐng)域展示了其匹配功力——搜索引擎匹配人和資訊，婚戀網(wǎng)站匹配適婚男女，電商平臺匹配消費者和零售商等等。同樣，醫(yī)療領(lǐng)域的匹配問題也完全可以通過互聯(lián)網(wǎng)得到解決。

首先，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺可以作為醫(yī)患之間的橋梁，匯聚大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源，用強大的計算能力和精妙的算法，自動把對患者的需求解析出來和醫(yī)生擅長的治療領(lǐng)域做最優(yōu)化的匹配。

這種對患者的精準分導診，本質(zhì)上和分級診療是一件事，目的都是讓患者找到最合適的醫(yī)生，只是互聯(lián)網(wǎng)平臺用更高效、更智能的方式實現(xiàn)了。同時，患者可以根據(jù)就診體驗給醫(yī)生的服務進行評分，監(jiān)督和促進醫(yī)療服務的質(zhì)量提升，形成醫(yī)患間互動的良性循環(huán)。而平臺用于醫(yī)患間匹配的算法還可以根據(jù)患者真實評價信息優(yōu)化迭代，助力進一步提升醫(yī)生和患者配對的精準度。

其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務可以分流掉大量非必要前往醫(yī)院的患者，同時增加偏遠地區(qū)醫(yī)療的可及性。

一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以提供便捷的高質(zhì)量醫(yī)療服務，過濾掉多數(shù)病情不危急的患者。對于常見病、慢性病、復診患者，在線咨詢、視頻問診、電子處方、藥品配送等遠程服務省去等待時間和就醫(yī)成本，也讓醫(yī)院騰出來更多醫(yī)療資源給重癥、疑難病患者。

另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療解決了地域和資源的限制，增加了欠發(fā)達地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療可及性。對于罹患重病卻身處醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)無法找到名醫(yī)，可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺找資深專家看診，甚至能開啟多個專家會診。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不僅能實現(xiàn)精準的醫(yī)患匹配，還拓寬了就醫(yī)渠道促進患者分流，對于解決百姓看病難的問題有著重要作用。

實際上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為整個醫(yī)療體系的有機補充，已成為患者獲取醫(yī)療服務的關(guān)鍵一環(huán)。截至2023年6月，中國在線醫(yī)療用戶規(guī)模達到3.64億人，占總體網(wǎng)民的33.8%。隨著患者線上問診習慣逐漸養(yǎng)成，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的普及度還會繼續(xù)提升，未來仍有巨大發(fā)展?jié)摿Α?/span>

我國已涌現(xiàn)出多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療巨頭，正成為患者診療選擇的重要入口。2022年，全國三級醫(yī)院診療量22.3億人次，僅阿里健康、京東健康、平安健康三家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺問診量就超過3.36億人次，相當于全國三級醫(yī)院總診療量的15%。

與此同時，傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)等IT技術(shù)的賦能，提高醫(yī)療服務的效率，并將醫(yī)療服務延伸至院外。

一方面，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息化系統(tǒng)的快速建設，破解了由于醫(yī)院信息化水平不足造成的就醫(yī)難題。比如掛號預約和在線付費等網(wǎng)上服務，解決了掛號、候診、繳費排長隊的問題；電子病歷和醫(yī)療機構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認，解決了重復看診的問題。

另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院拓展了醫(yī)療機構(gòu)的服務形式，讓高質(zhì)量的醫(yī)療資源下沉，擴大了患者的就醫(yī)范圍。近年來，高水平的公立醫(yī)院，都在加速推動互聯(lián)網(wǎng)診療服務，提高自身診療效率的同時帶動區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同聯(lián)動。

截至2022年底，二級及以上公立醫(yī)院中，55.5%開展了預約診療，65.8%開展了遠程醫(yī)療服務，88.2%參與了同級檢查結(jié)果互認。

隨著我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速滲透，以及分級診療體系與配套政策的完善，未來，醫(yī)療服務和醫(yī)療需求有望更加合理匹配，醫(yī)療體系的運行效率將進一步提升。