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變“懸崖效應(yīng)”為“緩坡效應(yīng)”？

——2020年后醫(yī)療保障扶貧政策的調(diào)整探討

作者：林萬龍 劉竹君

作者單位：中國農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

原文刊發(fā)：《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2021年第4期

一、引言

健康扶貧工程是我國脫貧攻堅期的重要扶貧舉措，醫(yī)療保障扶貧是健康扶貧政策體系的核心。2018年，國家醫(yī)療保障局、財政部、國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》，從保費補貼和醫(yī)療費用報銷等方面為農(nóng)村貧困人口看病就醫(yī)給予傾斜與支持。在相關(guān)政策的作用下，貧困人口住院費用自付比例大幅度下降，部分地區(qū)甚至達(dá)到自付比例低于5%或者“零自付”的補貼標(biāo)準(zhǔn)（謝毛毛等，2018；向國春等，2017）。與此同時，非貧困人口的自付比例則在 40% 左右，與貧困人口的福利差距非常明顯（黃國武，2018）。貧困人口與非貧困人口因醫(yī)療保障政策幫扶標(biāo)準(zhǔn)不同而形成巨大福利落差的現(xiàn)象，被稱為醫(yī)療保障政策的“懸崖效應(yīng)”（王瑜，2018）。

有研究者指出，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”會對健康扶貧工作產(chǎn)生顯著的不利影響。例如，“懸崖效應(yīng)”反映出現(xiàn)有醫(yī)療保障政策對貧困邊緣群體的幫扶不足，此類群體因病致貧風(fēng)險較高，或成為健康扶貧的新短板（李靜，2019；向國春等，2017）；醫(yī)療保障政策幫扶標(biāo)準(zhǔn)過高可能會削弱貧困人口及貧困邊緣群體脫貧的內(nèi)生動力（李靜，2019；翟紹果、嚴(yán)錦航，2018；黃國武，2018），也可能導(dǎo)致部分貧困人口小病大看，浪費醫(yī)療資源，加劇醫(yī)療保障基金支出的不平衡（翟紹果、嚴(yán)錦航，2018），并使非貧困人口產(chǎn)生心理落差和不公平感（汪三貴、劉明月，2019）。

2020年消除絕對貧困后，中國將在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略框架下逐步構(gòu)建緩解相對貧困的長效機(jī)制，緩解目前貧困人口和非貧困人口醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”，對鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接具有重要意義。然而，現(xiàn)有研究大多從政策設(shè)計角度對醫(yī)療保障福利“懸崖效應(yīng)”的成因和不利影響展開討論，缺少對其微觀層面的量化分析，難以揭示“懸崖效應(yīng)”的程度與成因；同樣，由于缺少數(shù)據(jù)支撐，在應(yīng)對措施方面，已有研究大多只提出了可能的改革思路，而對其可行性缺乏足夠的論證。鑒于此，本文擬以課題組在江西省和河南省6個脫貧縣的實地調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，量化測算兩類群體醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”，揭示“懸崖效應(yīng)”的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下調(diào)整醫(yī)療保障扶貧政策的可行方案，為相關(guān)政策的制定提供參考。

二、醫(yī)療保障扶貧政策的“懸崖效應(yīng)”

（一）數(shù)據(jù)來源為了解貧困縣醫(yī)療保障扶貧政策的實施情況，課題組于2019年先后對江西省安遠(yuǎn)縣、瑞金市、石城縣和河南省柘城縣、西華縣、淮陽縣的醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、扶貧辦公室、財政局等部門展開實地調(diào)研，通過座談、問卷等形式獲得大量一手?jǐn)?shù)據(jù)。本文的數(shù)據(jù)優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：收集了貧困人口多重醫(yī)療保障機(jī)制的報銷數(shù)據(jù)，用以支持對貧困人口和非貧困人口醫(yī)療保障福利差距的比較分析；獲取了與各類醫(yī)療保障制度對應(yīng)的財政數(shù)據(jù)，用以估算醫(yī)療保障制度改革背景下地方政府的財政負(fù)擔(dān)。

（二）貧困人口和非貧困人口醫(yī)療保障福利的差距貧困人口與非貧困人口巨大的醫(yī)療保障福利差距是這兩類群體醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)差異和貧困人口醫(yī)療報銷傾斜支付政策的綜合結(jié)果。本文基于江西省和河南省6縣2018年的醫(yī)療保障報銷數(shù)據(jù)測算了上述差距，結(jié)果顯示：1.貧困人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的年人均報銷額為非貧困人口的2倍左右。測算結(jié)果顯示，貧困人口與非貧困人口基本醫(yī)療保險年次均報銷額的差距并不明顯。調(diào)查的6個縣中，有5個縣這兩類群體次年均報銷額的差距在15%以內(nèi)，其中4個縣兩類群體的年次均報銷額差距在10%以內(nèi)。但是，貧困人口基本醫(yī)療保險的年人均報銷次數(shù)顯著多于非貧困人口。

2018年6個縣非貧困人口的人均報銷次數(shù)為0.12~0.3次，貧困人口為0.2~0.7次。由于報銷次數(shù)多，貧困人口年人均報銷額顯著高于非貧困人口。平均而言，調(diào)研的6個縣中，貧困人口年人均報銷額是非貧困人口的2.14倍。2.與非貧困人口相比，貧困人口額外享有相當(dāng)于基本醫(yī)療保障報銷水平20%左右的非基本醫(yī)療保障。2018年，河南省3縣貧困人口商業(yè)大病補充醫(yī)療保險的人均報銷額平均在120元左右，江西省3縣平均在200元左右。各縣在醫(yī)療救助、兜底保障方面補償額存在明顯差異，西華縣、瑞金市和石城縣人均補償額在100元以下，剩余3縣人均補償額在100~400元之間。

平均而言，貧困人口享受的非基本醫(yī)療保障政策的保障力度相當(dāng)于其基本醫(yī)療保險保障力度的20%，而非貧困人口則基本無法享受這些政策。3.總體而言，貧困人口所享受的財政醫(yī)療資源為非貧困人口的2~3倍。測算顯示，2018年，河南省3縣貧困人口人均享受的財政醫(yī)療資源比非貧困人口高500~800元，平均是非貧困人口的2倍；江西省兩類群體的人均醫(yī)療報銷額的絕對差距為700~1400元，3縣人均醫(yī)療報銷額的相對差距平均超過了3倍。從年人均報銷總額差距的構(gòu)成來看，基本醫(yī)療保險的報銷額差距對貧困人口和非貧困人口整體醫(yī)療報銷差距的影響最大。例如，平均而言，河南省3縣貧困人口與非貧困人口年人均基本醫(yī)療保險報銷額差額占兩類群體年人均整體醫(yī)療保障報銷額差距的53.66%，江西省這一比例為72.32%。

三、過渡期消除“懸崖效應(yīng)”的

可行途徑探討

從邏輯上來說，消除醫(yī)療保障扶貧政策“懸崖效應(yīng)”的途徑無非有兩個，一是直接將原來貧困人口所享有的醫(yī)療保障政策推廣至全部農(nóng)村或城鄉(xiāng)人口，即將醫(yī)療保障扶貧政策“普惠化”，二是在適當(dāng)考慮不同群體負(fù)擔(dān)能力的前提下，縮小群體間醫(yī)療保障的福利差距，即變醫(yī)療保障扶貧政策的“懸崖效應(yīng)”為“緩坡效應(yīng)”。下面本文仍以兩省6縣調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，從財政負(fù)擔(dān)視角對上述兩條調(diào)整路徑的可行性進(jìn)行探討。（一）醫(yī)療保障扶貧政策普惠化本文重點處理了醫(yī)療保障扶貧政策普惠化會帶來的財政負(fù)擔(dān)的上下限。其中，上限假定將現(xiàn)有醫(yī)療保障扶貧政策推廣至包括城鎮(zhèn)人口在內(nèi)的全縣所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人口，下限則僅限于將政策推廣至農(nóng)村非貧困參保人口。結(jié)合中國的實踐來看，上限的測算假設(shè)相對更為合理，也是本文重點關(guān)注的情形。本文估算了上限假定和下限假定情形下，推行七種政策組合：①僅基本醫(yī)療保障政策、②僅商業(yè)大病補充醫(yī)療保險政策、③僅救助兜底政策、④基本醫(yī)療保障+商業(yè)大病補充醫(yī)療保險、⑤基本醫(yī)療保障+救助兜底、⑥商業(yè)大病補充醫(yī)療保險+救助兜底、⑦全面推廣三項政策所帶來的縣級政府財政負(fù)擔(dān)，結(jié)果見表4。

基于估算結(jié)果可以看出：1.將貧困人口醫(yī)療保障政策完全“復(fù)制”推廣到包含農(nóng)村非貧困人口在內(nèi)的縣域內(nèi)全體居民，會給地方財政帶來極大的壓力。按照目前的模式，江西省無差異地將所有貧困人口醫(yī)療保障政策推廣到縣域內(nèi)全體居民，縣級醫(yī)療保障財政負(fù)擔(dān)將增加4.19倍，增量財政支出占縣級財政總支出的比重將達(dá)5.54%；河南省縣級醫(yī)療保障財政負(fù)擔(dān)將增加3.02倍，增量財政支出占縣級財政總支出的比重為3.93%。2.推廣基本醫(yī)療保險保費自繳部分全額補貼政策，也會給縣級財政帶來較大負(fù)擔(dān)。江西省實施對貧困人口保費全額補貼政策，僅推廣這一項政策，3縣縣級醫(yī)療保障財政支出將平均增加1.52倍，增量財政支出占縣級財政總支出的比重將達(dá)1.93%。但若采取河南省的定額補貼政策，推廣政策帶來的新增財政負(fù)擔(dān)將要小得多。3.即便按下限負(fù)擔(dān)測算，基本結(jié)論也與前述兩條結(jié)論類似。考慮推廣保費補貼政策還將刺激部分未參保人群進(jìn)入現(xiàn)有醫(yī)療保障體系，縣級財政負(fù)擔(dān)會更大。

（二）改“懸崖效應(yīng)”為“緩坡效應(yīng)”上述分析表明，將現(xiàn)有貧困人口醫(yī)療保障政策普惠化明顯不具有可行性。結(jié)合調(diào)研實踐和現(xiàn)行政策實施情況，本文提出從政策設(shè)計角度出發(fā)，采用優(yōu)化保費補貼政策、均衡報銷政策和調(diào)整醫(yī)療救助政策三項舉措層層優(yōu)化醫(yī)療保障扶貧政策。1.細(xì)化保費補貼政策，由對貧困人口的無差異補貼轉(zhuǎn)為分保障對象的階梯式定額補貼。細(xì)化保費補貼政策的前提是明確補貼對象的劃分。結(jié)合對各貧困縣的調(diào)研實踐，本文認(rèn)為今后至少可將保費補貼對象由當(dāng)前的貧困人口、非貧困人口轉(zhuǎn)為兜底保障人群、城鄉(xiāng)低收入人群和一般人群三類。其中兜底保障人群指完全失去勞動能力、無供養(yǎng)支持的老人、兒童、殘疾人等，這部分人群將和脫貧攻堅后期的未脫貧人口以及部分民政救助對象高度重合，占比較少，可以延續(xù)或提高現(xiàn)行醫(yī)療保障個人繳費補貼政策；第二類人群為相對貧困人群（即城鄉(xiāng)低收入群體），主要包含大部分已脫貧人口、現(xiàn)有扶貧工作之外的貧困邊緣人口和大部分民政救助對象，應(yīng)對這類人群醫(yī)保繳費給予一定的補貼；第三類人群為一般人群，這部分人群有較強(qiáng)能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保障所帶來的支出，不必對其個人繳費提供補貼。

本文以瑞金市和石城縣為例對細(xì)化保費補貼政策進(jìn)行模擬測算，結(jié)果顯示，采用分保障對象的階梯式定額保費補貼政策，能在不增加地方政府財政負(fù)擔(dān)的情況下，顯著擴(kuò)大保費補貼政策的覆蓋面。例如，2018年石城縣享受全額保費補貼的貧困人口占總參保人數(shù)的25.5%。假定其中1/4（約為總參保人口的6.34%）進(jìn)入兜底保障，且低收入群體補貼標(biāo)準(zhǔn)為個人繳費部分的25%，則在現(xiàn)有財政補貼金額下，保費補貼政策的覆蓋面可提升至83%。2.構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度框架。2020年后應(yīng)逐步解決目前農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)、貧困人口和非貧困人口醫(yī)療保障機(jī)制分割的問題，實現(xiàn)各類群體醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計的基本統(tǒng)一，并重新明確新框架下各層次保障機(jī)制的定位：第一道保障線仍為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。作為基礎(chǔ)醫(yī)療保障線，本級保障線不應(yīng)針對各類保障對象進(jìn)行差異化的政策設(shè)置，完全體現(xiàn)普惠性。

第二道保障線為大病保險，現(xiàn)行政策下，該保障線對貧困人口大病報銷提供了充分保障，但對非貧困人口的保障程度明顯不夠。未來應(yīng)適當(dāng)增加一般群體大病保險報銷的可及性（如采取降低起付線等措施）、提高其大病醫(yī)療的保障水平，對困難群體和脆弱群體（城鄉(xiāng)低收入人群）繼續(xù)實施傾斜政策，以平衡大病報銷向貧困人口“一邊倒”的現(xiàn)狀。第三道保障線為醫(yī)療救助。該道保障線可為不同群體提供差異化的兜底保障措施，將分群體、依情況對前兩道保障線進(jìn)行補充。

實際上，取消的商業(yè)大病補充醫(yī)療保險的作用將由醫(yī)療救助補充。3.適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保障基金的賬戶結(jié)構(gòu)，提高資金使用效率。課題組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各貧困縣普遍存在個人賬戶醫(yī)療保障基金和醫(yī)療救助資金利用率不高的問題，可對醫(yī)療保障基金賬戶結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。具體來說：其一，取消醫(yī)療保障基金個人賬戶，將資金調(diào)劑進(jìn)入門診統(tǒng)籌賬戶和大病統(tǒng)籌賬戶。城鄉(xiāng)居民最大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在于大病，不宜將取消個人賬戶后的資金全部調(diào)劑進(jìn)入門診統(tǒng)籌，可將部分資金放入大病統(tǒng)籌賬戶，以緩解調(diào)整大病保險報銷政策后新增的大病報銷資金壓力。其二，取消地方財政補貼的商業(yè)大病補充醫(yī)療保險，將資金用于充實醫(yī)療救助，以便更好地發(fā)揮第三道醫(yī)療保障線的作用。

五、結(jié)論與討論

脫貧攻堅期實施的醫(yī)療保障扶貧政策顯著提升了貧困人口的醫(yī)療保障水平，在助推貧困人口脫貧過程中發(fā)揮了巨大的作用，但也帶來了貧困人口與非貧困人口醫(yī)療保障福利差距過大的問題，引發(fā)了“懸崖效應(yīng)”。本文測算結(jié)果顯示，貧困人口人均享受的醫(yī)療保障福利為非貧困人口的2~3倍。

隨著消除絕對貧困這一階段性目標(biāo)的實現(xiàn)，中國將全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，必須將鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。在此背景下，繼續(xù)推行貧困人口與非貧困人口分割的醫(yī)療保障政策、維持這兩類群體醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”顯然缺乏可行性。新時期醫(yī)療保障制度的設(shè)計完善，應(yīng)當(dāng)圍繞增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的公平性，均衡提升各類人群的醫(yī)療保障福利這一目標(biāo)進(jìn)行。

本文基于貧困縣醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的模擬測算顯示，簡單推廣貧困人口醫(yī)療保障政策到非貧困人口，將醫(yī)療保障扶貧政策“普惠化”，不僅缺乏效率，在財政上也完全不可行。相反，若在細(xì)分受益人群的基礎(chǔ)上，調(diào)整保費補貼政策、醫(yī)療保障制度框架和醫(yī)?；鸬慕Y(jié)構(gòu)，變“懸崖效應(yīng)”為“緩坡效應(yīng)”，可以在不增加財政負(fù)擔(dān)的同時，有效平衡、整體提升各類人群的醫(yī)療保障福利，增強(qiáng)制度的可持續(xù)性。